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安慰劑效應(yīng)的故事曾經(jīng)很簡單：當(dāng)患者不知道自己吃下的是糖片、或以為自己接受的是真正的治療時，糖片就可能發(fā)揮效果。

直到泰德·卡普查克（Ted Kaptchuk）登場。

卡普查克是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一位教授，過去十年里，他和他的同事在一項(xiàng)項(xiàng)研究中反復(fù)指出，公開給病人服用安慰劑（即告訴病人他們服下的是安慰劑），也能使病人覺得好轉(zhuǎn)。他們發(fā)現(xiàn)安慰劑不僅能減輕疼痛，還能舒緩焦慮和疲憊。

就在2021年2月，卡普查克又和同事發(fā)表了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，比對了在腸易激綜合征的治療中，非盲安慰劑（open-label placebo）和雙盲安慰劑（醫(yī)學(xué)研究的黃金標(biāo)準(zhǔn)）的效果差別。結(jié)論是兩者同樣有效。

卡普查克說，安慰劑需要欺騙的迷思已經(jīng)破滅。

明確告訴病人你吃的是安慰劑，也有效 | Vox

這讓人開始思考一系列新問題。比如：

安慰劑能否成為標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)踐的一部分？

患者會愿意服用它們嗎？

可以用安慰劑來減少會上癮的阿片類止痛藥的用量嗎？

醫(yī)療可能會因此發(fā)生改變。但是有件事研究者還不清楚，這些絕不包含有效成分的糖片，究竟是如何生效的？

告訴病人他們吃的是安慰劑，

病人也會好轉(zhuǎn)

卡普查克回憶說，當(dāng)他最早想到給病人服用糖片并明確告訴他們是安慰劑時，同事們都說：“這是你想出的最愚蠢的主意?！贝蠹叶祭硭?dāng)然地認(rèn)為，安慰劑必須保密才會奏效。

但是他這個向病人坦白的想法并非玩笑。它的來源是對病人的共情，還有他一直以來在研究中的挫敗感。

多年來，卡普查克一直在設(shè)法讓安慰劑效應(yīng)變得更加顯著和強(qiáng)烈，他尤其關(guān)心腸易激綜合征患者，那是一種痛苦的慢性病，很難治療。腸易激綜合征患者往往會腹脹、腹瀉或便秘，每次可能持續(xù)幾天至幾個月?；颊吆茈y正常生活。

腸易激綜合征 | mayo clinic health system

卡普尼克說：“在內(nèi)心深處我始終覺得苦惱，因?yàn)槲已芯康囊磺卸家揽侩[瞞或是欺騙?！?/p>

卡普查克知道，只要安慰劑的使用還要鬼鬼祟祟，它就永遠(yuǎn)無法成為主流醫(yī)療實(shí)踐的一部分。如果在臨床試驗(yàn)中，病人尚可接受自己可能受騙，那么在現(xiàn)實(shí)世界中，醫(yī)生就無法提供這一選項(xiàng)了。因此，無論安慰劑效果有多好，它都不可能惠及日常醫(yī)療。

卡普查克對這一點(diǎn)無法安心。2009年，他和同事開展了一次人類學(xué)調(diào)查，這些病人都參與了一項(xiàng)針對腸易激綜合征的臨床試驗(yàn)，并且試驗(yàn)中用到了欺騙性的安慰劑?？ㄆ詹榭怂麄兿胫赖氖牵翰∪藢ψ约核艿碾[瞞究竟作何感想？

他們發(fā)現(xiàn)：原來許多病人會因?yàn)樽约嚎赡鼙环值桨参縿┙M而焦慮。病人們會說：“如果我被分到安慰劑組而又有了好轉(zhuǎn)，那意味著什么？……是不是說明我的病是我在腦袋里瞎想出來的？”

對于卡普查克，2009年的這個研究是一個轉(zhuǎn)折點(diǎn)。讀到結(jié)論時他心想：我們?yōu)槭裁床恢苯痈嬖V病人他們服的是安慰劑呢？那樣他們不就不用患得患失了嗎？

他意識到完全可以對病人說實(shí)話：“如果你服安慰劑后有了好轉(zhuǎn)，那就是康復(fù)的跡象。你不必對此大驚小怪，不是你的腦袋出了問題?！?/p>

為此卡普查克又設(shè)計了一項(xiàng)小型研究。2010年，他招募了80名腸易激綜合征患者，給其中的一半使用糖丸之類的安慰劑并告訴他們用了安慰劑，對另一半不做任何治療。試驗(yàn)結(jié)束時，安慰劑組病人的自我感覺好于無治療組。

2010年，卡普查克又設(shè)計了一項(xiàng)小型研究，結(jié)果顯示：

安慰劑組病人的自我感覺好于無治療組 | 參考資料[4]

從那以后，又有研究顯示非盲安慰劑還能減輕其他疾病的癥狀，包括慢性疼痛、潮熱、疲憊、過敏、關(guān)節(jié)炎、焦慮和抑郁等等。也有人開展了長期跟蹤研究，用五年時間觀察了服用非盲安慰劑并表現(xiàn)出持續(xù)好轉(zhuǎn)的病人。

安慰劑效應(yīng)，來自醫(yī)生演的“戲”

這些研究引導(dǎo)卡普查克寫下了安慰劑效應(yīng)的新定義。他說，

“安慰劑效應(yīng)，就是病人在臨床互動之中，因?yàn)榕c安慰劑片有關(guān)的儀式、符號和行為，而獲得的積極健康效益。

當(dāng)一個病人去找治療者，醫(yī)療本身的戲劇性就是治療的一種有力形式?！?/p>

他說的“戲劇性”并非比喻。醫(yī)療確是一種戲劇表演。藥片是這則醫(yī)療故事中的道具。而身穿白大褂、對你關(guān)懷備至的醫(yī)生就是劇中的人物——卡普尼克2008年的一個研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生們的態(tài)度越是溫和友善，產(chǎn)生的安慰劑效應(yīng)就越強(qiáng)。所謂態(tài)度好，是指醫(yī)生態(tài)度熱情友好，積極傾聽病人的話（會重復(fù)病人的話，確認(rèn)病人的意思），表現(xiàn)得對治療方案很有信心（“我過去治療這個病的效果都很好，這次我覺得也會是好結(jié)果”）；在診療過程里表現(xiàn)得專注認(rèn)真（沉思20秒，專注地思考治療計劃）等。

卡普查克寫下了安慰劑效應(yīng)的新定義 | Vox

在今年二月發(fā)表于《疼痛》（pain）期刊的論文中，卡普查克和同事以更大的規(guī)模復(fù)制了當(dāng)初對腸易激綜合征患者開展的試驗(yàn)。和上次不同的是，他們比對了三組條件：非盲安慰劑組、雙盲安慰劑組和無治療對照組。從方法論的角度來看，這次的研究很有意思：這三組條件，沒有一個是“真正的治療”。

結(jié)果顯示，第一，非盲安慰劑生效了。在服用非盲安慰劑的病人中間，有七成的癥狀嚴(yán)重程度至少降低了50分（總分500），而在無治療對照組中，降低50分的病人只有54％。另外在非盲安慰劑組中，有約三成病人自述癥狀降低了150分，在無治療組中這個比例為12％。

“毫無疑問，這是一個有價值的研究方向。”斯坦福大學(xué)鎮(zhèn)痛創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室主任貝絲·達(dá)納爾（Beth Darnall）表示，“這可以說是一種免費(fèi)治療，而且基本沒有風(fēng)險。這一點(diǎn)非常重要?！?/p>

當(dāng)然，也不是每一個參與非盲安慰劑組的病人都有了好轉(zhuǎn)。但是達(dá)納爾指出，如果你屬于癥狀體驗(yàn)降低了50到150分的那一部分，“那不就是很大的改善嗎？”

研究還表明，非盲安慰劑與雙盲安慰劑產(chǎn)生的反應(yīng)是差不多的。也就是說，病人從雙盲安慰劑那里得到的所有好處，從非盲安慰劑那里也能得到。

這也再次說明，“你沒有必要欺騙病人，”丹尼爾·凱斯特海伊（Daniel Keszthelyi）說道，他是荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的哲學(xué)兼醫(yī)學(xué)博士，專門研究并治療腸易激綜合征?！斑@是在臨床實(shí)踐中可以切實(shí)利用的效應(yīng)?！彼f。

是預(yù)期自己會好，

還是因?yàn)榻⒘藯l件反射？

非盲安慰劑為何對某些疾病有效？研究者提出了兩種理論：預(yù)期論和條件反射論。

“預(yù)期就是你認(rèn)為某樣事物會產(chǎn)生效果?！泵苄萘⒋髮W(xué)的達(dá)爾文·格瓦拉（Darwin Guevarra）說道，他研究的是安慰劑對于情緒調(diào)節(jié)的影響。他的研究和卡普查克的許多研究一樣，通過教育設(shè)定了安慰劑的預(yù)期。他會向研究的參與者介紹安慰劑效應(yīng)，并告訴他們非盲安慰劑也能提供幫助。

不過，這不是簡簡單單的“信則靈”。當(dāng)你有了病情好轉(zhuǎn)的預(yù)期，你就可能會開始關(guān)注身體傳來的各種信號。我們的神經(jīng)系統(tǒng)隨時在傳遞大量信號。身體傳給大腦的一部分信號，會被大腦解讀為疼痛，還有的則被解讀為非疼痛信號。當(dāng)你的預(yù)期改變，你就可能忽略那些表示“我很疼”或“我很焦慮”的信號，轉(zhuǎn)而更注意那些感覺好轉(zhuǎn)的線索。

神經(jīng)科學(xué)家早就明白，我們對于身體（或?qū)τ谌魏问挛铮┑母兄?，都是大腦在利用感官傳來的不完美信息，做出的最佳的猜測式解讀。所以這里的原理很簡單：當(dāng)你開始注意不同的感覺信號，你對現(xiàn)實(shí)的感覺就也會隨之變化。

“預(yù)期就是你認(rèn)為某樣事物會產(chǎn)生效果。” | simple learning pro

但是，預(yù)期并不能完全解釋非盲安慰劑效應(yīng)?？ㄆ詹榭烁鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)指出，許多來參加臨床試驗(yàn)的人，其實(shí)并不指望自己的情況會變好。他們報名參加，往往是旨在減輕疼痛的最后選擇?！八麄兌冀?jīng)歷了絕望和痛苦的折磨?！彼f。

這就引出了條件反射論。條件反射是一種自動習(xí)得的反應(yīng)，并不需要你相信什么。它的經(jīng)典例子是巴甫洛夫的狗：這些狗學(xué)會了將鈴響聲與喂食聯(lián)系在一起。后來只要鈴聲一響，就能讓它們流下唾液了。而研究發(fā)現(xiàn)，人類也能將一件事（服用安慰劑）和一個積極的結(jié)果（感覺好轉(zhuǎn)）聯(lián)系起來。

“光是接受治療這個行為，就能讓你的感覺好轉(zhuǎn)，就算去除真實(shí)療法中的有效成分也是如此。”格瓦拉解釋說。

最近又有一項(xiàng)發(fā)表于《疼痛》雜志的研究，揭示了現(xiàn)實(shí)中用非盲安慰劑建立條件反射的功效。

研究中，51名接受脊椎手術(shù)的病人被分成兩組，一組用非盲安慰劑產(chǎn)生條件反射（同時服用阿片類止痛藥物），另一組接受常規(guī)的止痛治療。

在條件反射組中，病人在術(shù)后每服用一次常規(guī)的阿片類止痛藥物，研究者就要他們也服一片非盲安慰劑。這樣一到兩天之后，病人被告知按時服用安慰劑。

這個實(shí)驗(yàn)的邏輯是：大腦會在服用安慰劑和真實(shí)的鎮(zhèn)痛藥物之間建立聯(lián)系，最后安慰劑就會在腦中釋放神經(jīng)遞質(zhì)?！皬睦碚撋险f，就算你只服安慰劑，只要你的大腦里有了條件反射，它也依然會釋放這些神經(jīng)遞質(zhì)?！毖芯康闹鞒秩酥粍P爾西·弗勞爾斯（Kelsey Flowers）說道。

研究者對所有病人追蹤到了術(shù)后的第17天。最后發(fā)現(xiàn)，那些用安慰劑產(chǎn)生了條件反射的病人，比常規(guī)止痛組少服了30％的阿片類藥物。他們每天報告的疼痛也較輕。

有趣的是，弗勞爾斯說，那些產(chǎn)生了條件反射的人，許多都告訴研究者他們并不確定條件反射有用?！斑@就是我們這個發(fā)現(xiàn)的美妙之處?！彼f，“就算你對結(jié)果沒有預(yù)期，你仍能從中受益?！?/p>

這雖然只是一項(xiàng)小型試點(diǎn)研究，但它證明了這類研究的可行。它也顯示，如果更多醫(yī)生愿意用安慰劑來建立條件反射，未來的醫(yī)療可能會大大改變。

當(dāng)然還有一點(diǎn)疑問：會不會那些病人只是出于善意說了研究者愛聽的話？是有這個可能。但是還有研究發(fā)現(xiàn)，從一些神經(jīng)信號來看，非盲安慰劑似乎確實(shí)減少了疼痛和應(yīng)激。

就算對結(jié)果沒有預(yù)期，人們?nèi)阅軓陌参縿┲惺芤?/p>

| sitn.hms.harvard.edu

最近格瓦拉又主持了一項(xiàng)研究，他用貼在頭皮上的電極測得，非盲安慰劑可以減少應(yīng)激?！拔覀儼l(fā)現(xiàn)，被試在服用安慰劑后這些腦波的幅度都降低了，降低是逐漸發(fā)生的?！?他說，“這說明他們吃下的這東西確實(shí)降低了苦惱情緒?！?/p>

總的來說，研究者仍在研究安慰劑效應(yīng)中何種因素的作用更大，何種因素的效果更好，以及不同的因素是如何疊加的。這些問題相當(dāng)重要，因?yàn)樗P(guān)系到安慰劑的使用方法。畢竟建立條件反射是一個繁瑣的過程，而預(yù)期只要教育干預(yù)一次就能建立起來，似乎更有吸引力。

不是萬能藥，對主觀癥狀效果最佳

有句話一定要說：安慰劑絕不是萬能的療法。它只是有時候?qū)τ行┤擞行?，而且不是次次有效?/p>

非盲的也好，隱瞞的也罷，安慰劑主要作用于主觀癥狀，比如疼痛。它們對客觀癥狀、也就是醫(yī)生能夠看見或診斷的那些癥狀并無效果，例如骨折?！鞍参縿┎荒芸s小腫瘤，不能改善你的糖尿病，也不能降低你的血壓超過15分鐘?！笨ㄆ詹榭苏f道。

說到底，能讓安慰劑發(fā)揮效果的，似乎都是會通過大腦感知系統(tǒng)的那些東西。只有在那些系統(tǒng)里，安慰劑才能刺激腦中阿片樣物質(zhì)和內(nèi)啡肽的分泌（兩者都是減輕疼痛的化學(xué)物質(zhì)）。

這是否說明，安慰劑的功效是相當(dāng)有限的？

在這一點(diǎn)上，卡普查克為安慰劑做了辯護(hù)，說所有客觀疾病都包含了主觀癥狀。比如癌癥的原因是腫瘤，但它也會使人感覺疲憊。還有些疾病，醫(yī)生在客觀上找不出病人哪里出了問題，如腸易激綜合征就是如此，這種疾病折磨著大約10％的人口，許多人因它忍受慢性疼痛，卻找不到有效的治療方案。

一般認(rèn)為，腸易激綜合征是大腦錯誤解讀了腸道傳來的信號，把正常的感覺解讀成了疼痛。也許安慰劑能修好這條出錯的線路。

像腸易激綜合征這種目前無藥可用的情況，其實(shí)占了醫(yī)學(xué)的很大一塊。這是醫(yī)學(xué)不那么光鮮亮麗的一面。在這些地方，安慰劑或許能幫上一些忙。

醫(yī)生準(zhǔn)備好給病人開安慰劑了嗎？

每一位研究安慰劑的醫(yī)生和科學(xué)家都說，非盲安慰劑還沒到大展宏圖的時候。它還有太多的未解之謎。

凱斯特海伊是專攻腸易激綜合征的胃腸病學(xué)家，他說可以對有些對藥物耐受不良的病人使用它們：“如果有證據(jù)表明，藥物療法會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，那我肯定是會給病人使用非盲安慰劑的。”

其實(shí)在某種程度上，醫(yī)生們已經(jīng)在給病人開安慰劑了。只是他們用的是真正的藥物——有時醫(yī)生會給病人開些不相干的藥物或維生素，他們也明白如果那些藥能幫助病人康復(fù)，靠的就是安慰劑效應(yīng)。以后在這種情況下，醫(yī)生就不必再遮遮掩掩，完全可以直接開非盲安慰劑。

也有人對非盲安慰劑的前途不那么看好。馬里蘭大學(xué)的路安娜·科洛卡（Luana Colloca）是醫(yī)生、神經(jīng)科學(xué)家、也是安慰劑研究者。她擔(dān)心，給病人開非盲安慰劑會成為醫(yī)生打發(fā)病人的一種手段。

科洛卡表示，要引發(fā)安慰劑效應(yīng)，未必需要安慰劑藥片。（卡普查克對安慰劑效應(yīng)的定義也沒說非用藥片不可。藥片只是一件方便的道具，用來改變病人的預(yù)期或引起條件反射。）

科洛卡本人的研究顯示，安慰劑甚至不必是一件實(shí)物。醫(yī)生的適當(dāng)話語，在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)說出，就能使病人從本就強(qiáng)大的藥物（如嗎啡）當(dāng)中，獲得更大的醫(yī)療價值。不僅如此，現(xiàn)在還有許多富有創(chuàng)意的方法幫助病人管理疼痛，它們依靠的都不是安慰劑。比如達(dá)納爾就在研究中運(yùn)用了認(rèn)知行為療法的元素，那同樣能減少病人對阿片類藥物的使用。

別再繼續(xù)輕視安慰劑

卡普查克認(rèn)為，安慰劑效應(yīng)是一出醫(yī)療“戲劇”。這可算是對醫(yī)學(xué)的一種激進(jìn)看法。有些醫(yī)生恐怕會不同意。

但卡普查克主張，主流醫(yī)學(xué)界已經(jīng)輕視了太久這出“戲劇”，總說一句“那只是安慰劑效應(yīng)”就了事。

“這實(shí)在是一種詆毀?！笨ㄆ詹榭苏f道。

人們歷來只把安慰劑效應(yīng)視作一道門檻，仿佛跨過了它，一種藥物才成其為“真正的”藥物。但現(xiàn)在看來，安慰劑本身也越來越像一種藥物。所謂安慰劑效應(yīng)也可以是一種額外的治療力量，醫(yī)生可以讓本就有效的藥物再發(fā)揮額外的功效，或者在沒有其他好藥可用的時候使用安慰劑。這是一件我們尚未動用的財富。

不過說到底，卡普查克仍不清楚安慰劑是如何生效的?！暗抑?，對病人你要誠實(shí)，不能藏著掖著。”他說，“我們這里賣的是誠實(shí)?！?/p>

參考文獻(xiàn)

[1]Resnick, B. (2021). Placebo pills can help treat people in pain. But how? Vox. Retrieved from https://www.vox.com/unexplainable/22405880/placebo-mystery-open-label-pain-medicine

[2]Lembo, A., Kelley, J. M., Nee, J., Ballou, S., Iturrino, J., Cheng, V., ...Kaptchuk, T. J. (2021). Open-label placebo vs double-blind placebo for irritable bowel syndrome: a randomized clinical trial. Pain, Articles in Press. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002234

[3]Kaptchuk, T. J., Shaw, J., Kerr, C. E., Conboy, L. A., Kelley, J. M., Csordas, T. J., ...Jacobson, E. E. (2009). "Maybe I made up the whole thing": placebos and patients' experiences in a randomized controlled trial. Cult. Med. Psychiatry, 19597976. Retrieved from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19597976

[4]Kaptchuk, T. J., Friedlander, E., Kelley, J. M., Sanchez, M. N., Kokkotou, E., Singer, J. P., ...Lembo, A. J. (2010). Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One, 21203519. Retrieved from https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21203519

[5]Kaptchuk, T. J., Kelley, J. M., Conboy, L. A., Davis, R. B., Kerr, C. E., Jacobson, E. E., ...Lembo, A. J. (2008). Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome. BMJ, 336(7651), 999. doi: 10.1136/bmj.39524.439618.25

作者：Brian Resnick

翻譯：紅豬

編輯：游識猷、Cloud

編譯來源：Vox

一個AI

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