Part 1 帕金森病概述

1.1 疾病定義

帕金森病(PD)是一種影響老年人的慢性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要包括運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀為特征的病變，通常典型的臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿態(tài)異常。此外，帕金森病還與神經(jīng)行為障礙（如抑郁、焦慮）、認(rèn)知障礙（如癡呆）和自主神經(jīng)功能障礙（如直立性低血壓和多汗）等有關(guān)。

1.2 發(fā)病原因

目前，帕金森病的確切致病原因尚不清楚，但其發(fā)病機(jī)制與腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的病理生理喪失或退化、神經(jīng)元路易小體的發(fā)育異常，以及衰老、家族史、接觸殺蟲劑和環(huán)境化學(xué)物質(zhì)(如使用合成海洛因)等危險(xiǎn)因素相關(guān)。

1.3 人群發(fā)病率

我國學(xué)界對于帕金森病發(fā)病率研究相對較少，本文整理了從1986年至2008年間針對發(fā)病率的12項(xiàng)研究，數(shù)據(jù)表明，帕金森病發(fā)病率與年齡高度正相關(guān)，即高齡群體發(fā)病率顯著高于較年輕群體；此外，從性別的角度衡量，相同年齡組中男性群體發(fā)病率高于女性群體。

Part 2 帕金森病的臨床鑒別診斷

帕金森病的正確診斷是對患者咨詢和治療管理的先決條件。它的臨床診斷在很大程度上依賴于病史、體格檢查以及多巴胺能治療是否對癥狀和體征有效改善。雖然近年來在帕金森病的影像學(xué)和遺傳學(xué)方面取得了不少進(jìn)展，但帕金森病的診斷仍然主要依賴臨床表現(xiàn)。另外最初的臨床診斷不確定性很高，有高達(dá)30%的最初診斷為帕金森病的患者在臨床上會(huì)重新分類。以下展示常見的鑒別診斷。

2.1 震顫

頭部震顫、聲音震顫和對酒精的敏感性存在極大的可能會(huì)預(yù)示著原發(fā)性震顫。典型的靜止性震顫，主要是單側(cè)震顫、腿部震顫及伴隨有強(qiáng)直和對左旋多巴的敏感性改善治療都有助于帕金森病的診斷。靜息時(shí)出現(xiàn)單癥狀震顫的患者，如果出現(xiàn)震顫至少2年，則被認(rèn)為患有單癥狀帕金森病。

2.2 血管性帕金森

殼核或黑質(zhì)的基底節(jié)梗死可以引起對側(cè)帕金森表現(xiàn)的急性發(fā)作。研究和臨床病理研究證實(shí)，血管性帕金森病的血管病變往往局限在這兩個(gè)部位。多發(fā)性腔隙性腦梗死及丘腦皮質(zhì)通路上中斷，是最常見的血管病變類型，可導(dǎo)致進(jìn)行性帕金森病。

2.3 路易體癡呆

路易體癡呆目前被認(rèn)為是僅次于阿爾茨海默病的第二種最常見的退行性癡呆病變。它在臨床上被定義為進(jìn)行性癡呆綜合征，集中表現(xiàn)為注意力和視覺空間缺陷、注意力和認(rèn)知水平的顯著波動(dòng)、出現(xiàn)帕金森樣表現(xiàn)。  神經(jīng)病理學(xué)顯示，除了腦干路易體疾病外，廣泛的新皮質(zhì)和邊緣路易體變性，有多達(dá)40%的為特發(fā)性帕金森病患者。

2.4 進(jìn)行性核上性癱瘓

進(jìn)行性核上性癱瘓，也被稱為Steel-Richardson-Olszewski綜合征，是一種多系統(tǒng)退行性疾病。當(dāng)患者出現(xiàn)典型的核上性凝視麻痹的臨床表現(xiàn)時(shí)，癥狀包括顯著垂直凝視、帕金森綜合征、假性延髓麻痹和突出的額葉綜合征。

2.5 多系統(tǒng)萎縮

多系統(tǒng)萎縮是一種散發(fā)性的多系統(tǒng)變性，伴隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸核蛋白的沉積，但不包括路易小體或神經(jīng)炎，少數(shù)患者除外。這種疾病主要表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為橄欖橋腦小腦萎縮或帕金森樣病變(紋狀體黑質(zhì)變性)形式，并伴有不同程度的自主神經(jīng)衰竭。

2.6 其它臨床實(shí)踐

在臨床實(shí)踐中，也會(huì)遇到其他帕金森綜合征，但是很難與帕金森病相鑒別，最常見的是藥物引起的帕金森綜合征。各種抗多巴胺藥物可誘發(fā)帕金森樣表現(xiàn)，其中最常見的是抗精神病藥物和止吐藥。而口腔面部運(yùn)動(dòng)障礙或靜坐不能(與慢性抗精神病藥物相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙)的存在有助于診斷。另外藥物誘導(dǎo)的帕金森癥的癥狀和體征與帕金森病的癥狀和體征相同。

2.7 輔助測試

基因測試、多巴胺能反應(yīng)性挑戰(zhàn)測試、神經(jīng)生理學(xué)研究和自主神經(jīng)功能測試、嗅覺功能測試和神經(jīng)成像等。這些技術(shù)大多被用于診斷確診的帕金森病，但是它們在早期疾病診斷中各自的敏感性和特異性還沒有確定。

Part 3 帕金森病的治療

帕金森病基于其病程和嚴(yán)重程度可以分為以下五級(jí)：

對于不同的分級(jí)以及治療的目的，治療方案是有所不同的，主要有以下幾類。

3.1 運(yùn)動(dòng)癥狀的對癥治療

當(dāng)癥狀變得煩人或?qū)е職埣矔r(shí)，就開始對癥治療?？鼓憠A藥物可用于以震顫為主要癥狀的年輕患者，但這種藥物的許多副作用限制了對老年患者的有效性。然而，早期帕金森病更確切的治療方法是使用多巴胺激動(dòng)劑或左旋多巴。左旋多巴仍然是目前最有效的抗帕金森藥物，在大部分病程中是治療的支柱。另外大多數(shù)開始接受多巴胺激動(dòng)劑治療的患者需要在5年內(nèi)加用左旋多巴。

3.2 非運(yùn)動(dòng)癥狀的對癥治療

帕金森病患者的自主神經(jīng)功能障礙包括癥狀性直立性低血壓、便秘、排尿障礙和性功能障礙等。減少抗帕金森藥物的劑量，增加鹽和液體的攝入量，以及加用氟可的松或米多君是治療低血壓的選擇。積極治療便秘需要增加水分和纖維攝入量，添加纖維補(bǔ)充劑(如木耳)，并使用大便軟化劑、栓劑和灌腸劑等。對尿頻尿急可以用外周抗膽堿能藥物(奧昔布寧和托特羅定)或腎上腺素能阻滯劑(哌唑嗪和特拉唑嗪)。

3.3 外科選擇

手術(shù)消融大腦深部結(jié)構(gòu)治療帕金森病可以追溯到60年前，但在20世紀(jì)60年代末隨著左旋多巴的引入而幾乎被拋棄。然而，長期藥物治療引起的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙的并發(fā)癥導(dǎo)致外科手術(shù)的復(fù)蘇。丘腦切開術(shù)、蒼白球切開術(shù)、雙側(cè)深部腦刺激手術(shù)（治療帕金森病的首選手術(shù)）為目前主流的手術(shù)方式。

3.4 恢復(fù)性（移植）治療

移植的目標(biāo)是修復(fù)因神經(jīng)變性而丟失的神經(jīng)元組織。主要的方式策略為用神經(jīng)干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞或成纖維細(xì)胞產(chǎn)生DA的重編程神經(jīng)元替換或補(bǔ)充帕金森病患者的多巴胺能神經(jīng)元。

3.5 運(yùn)動(dòng)

除了以藥物為基礎(chǔ)的帕金森病管理外，身體鍛煉恢復(fù)體力活動(dòng)大大改善了與步態(tài)相關(guān)的活動(dòng)(如步長、步幅變異性)和NMS評分(如對認(rèn)知的改善)?；颊咄ㄟ^接受各種活動(dòng)的訓(xùn)練，如有氧、力量和靈活性、平衡性和敏捷性訓(xùn)練等都可以獲得有益的結(jié)果。

Part 4 帕金森病的預(yù)防

帕金森病是進(jìn)行性變性疾病，所有藥物治療均只能改進(jìn)患者生活和工作質(zhì)量，但不能阻止疾病發(fā)展，患者最終將喪失生活能力。在過去的一段時(shí)間里，多項(xiàng)研究已經(jīng)確定了帕金森氏病的各種危險(xiǎn)因素，其中包括一些可能有針對性的降低帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)或減緩其進(jìn)展的因素。盡管缺乏基于這些因素的人體試驗(yàn)，導(dǎo)致因果關(guān)系的論證還不完全，但可以表明這些因素的確對帕金森病有影響。

Part 5 帕金森病相關(guān)的核保

對于帕金森病的核保評估，需要依據(jù)被保險(xiǎn)人的具體病情程度、病程進(jìn)展及治療效果等來綜合評估，一般對于壽險(xiǎn)而言，如果被保險(xiǎn)人年齡40歲以上，病情屬于輕-中度的話，多半會(huì)給與加費(fèi)承保（具體加費(fèi)尺度會(huì)在100-150%EM左右，視具體案件情況而定），而對于中度以上或重度病人，一般會(huì)拒保；而對重大疾病險(xiǎn)，除治療效果良好的少數(shù)病情非常輕的被保險(xiǎn)人外（依據(jù)不同重大疾病險(xiǎn)種條款，可以除外約定承保），其他情況基本都會(huì)拒保處理了。