給你四次穿越機(jī)會(huì)，你敢輸血嗎？ 原創(chuàng) Kestrel 返樸

到底要冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，還是那個(gè)風(fēng)險(xiǎn)？

編譯 | Kestrel

在作出醫(yī)療決策之前，人們總是希望了解清楚所有面臨的收益和風(fēng)險(xiǎn)。但問(wèn)題是，到底在什么樣的情況下，我們可以自信地說(shuō)，我們已經(jīng)足夠了解一種藥物或一種療法，可以安全地用藥呢？

我們以輸血為例。你在什么情況下會(huì)認(rèn)為輸血足夠安全，從而同意輸血呢？

抉擇時(shí)機(jī)#1

1665年，Richard Lower解決了輸血的一個(gè)基本問(wèn)題——凝血。血液一旦暴露在空氣中，就會(huì)迅速凝結(jié)成塊，無(wú)法用于輸血。Lower對(duì)一只狗進(jìn)行大量放血，使其進(jìn)入休克狀態(tài)，然后用一系列導(dǎo)管將一只健康的狗的動(dòng)脈和這只瀕死的狗的靜脈連起來(lái)。

真的有效！狗活下來(lái)了。

兩年后，人們又進(jìn)行了4例從牛犢、羔羊動(dòng)脈到人的靜脈的輸血，受血者所患的疾病五花八門，從持續(xù)性感染到精神分裂癥都有。

所有4例接受異種輸血的病人后來(lái)都發(fā)生了高燒、虛寒、背痛、尿液顏色變深、鼻血、輸血部位劇烈灼燒感等反應(yīng)。這些“輸血反應(yīng)”的原因沒(méi)人能找到，但是后來(lái)4位病人都活了下來(lái)，其中還有人覺(jué)得癥狀緩解了。

如果是你在1667年，你會(huì)選擇接受輸血嗎？

實(shí)際上，你可能也沒(méi)有那個(gè)選項(xiàng)。因?yàn)?667年，教皇英諾森十一世簽署了禁止天主教徒接受輸血的命令，理由是：進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)生是在扮演上帝的角色。兩年后，法國(guó)議會(huì)也發(fā)了禁令；十一年后，英國(guó)議會(huì)也跟進(jìn)。在往后的兩百年間，再?zèng)]有人敢嘗試這件事。

抉擇時(shí)機(jī)#2

兩百年過(guò)去了。

禁令漸漸淡出后，醫(yī)生們又開(kāi)始實(shí)驗(yàn)從人到人的輸血?？墒恰拜斞磻?yīng)”一直是個(gè)問(wèn)題。1901年，奧地利維也納的青年研究員Karl Landsteiner找到了輸血反應(yīng)的原因。他從同事那里采集到血清和紅細(xì)胞，找到了紅細(xì)胞表面兩種不同的糖蛋白，分別命名為A和B。這兩種糖蛋白既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可一起出現(xiàn)，或都不出現(xiàn)。

這樣就產(chǎn)生了四種血型：A型、B型、一起出現(xiàn)的AB型和兩種糖蛋白都沒(méi)出現(xiàn)的O型。Landsteiner發(fā)現(xiàn)，A型血的血清會(huì)摧毀B型血的紅細(xì)胞，反之亦然。輸血反應(yīng)有可能是致命的。

得益于Landsteiner的發(fā)現(xiàn)，首例成功的從人到人的輸血得以進(jìn)行。

1907年，紐約西奈山醫(yī)院25歲的年輕醫(yī)生Reuben Ottenberg成為首個(gè)依據(jù)Landsteiner的工作進(jìn)行人與人之間輸血的醫(yī)生。

Karl Landsteiner于1930年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)或生理學(xué)獎(jiǎng)

如果是你在1907年，你會(huì)選擇接受輸血嗎？

不幸的是，盡管ABO血型的理論是對(duì)的，仍有一些輸血病例出現(xiàn)了嚴(yán)重的輸血反應(yīng)。這意味著Landsteiner的規(guī)則是不完備的。

1919年，他又發(fā)現(xiàn)了另一個(gè)紅細(xì)胞表面的蛋白質(zhì)，稱為Rh，得名于恒河猴（Rhesus monkey）——正是在這種猴子上，Landsteiner發(fā)現(xiàn)了Rh系統(tǒng)。

Rh血型很麻煩。特別是，當(dāng)一位Rh陰性血的孕婦懷了Rh陽(yáng)性血的胎兒，可能會(huì)導(dǎo)致很嚴(yán)重的后果——新生兒溶血。新生兒溶血一般發(fā)生在第二胎，因?yàn)榈谝惶シ置涞臅r(shí)候，Rh陽(yáng)性的胎兒紅細(xì)胞會(huì)通過(guò)被破壞的胎盤(pán)屏障進(jìn)入母體內(nèi)，刺激母體產(chǎn)生抗Rh的抗體。往后的胎次中，這些抗Rh的抗體可能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起溶血反應(yīng)。出于這個(gè)原因，Rh陰性血的女性和Rh陽(yáng)性血的男性當(dāng)時(shí)是禁止結(jié)婚的。好在，有了這些知識(shí)，血液配型使得輸血反應(yīng)幾乎不再發(fā)生了。

抉擇時(shí)機(jī)#3

到了20世紀(jì)30年代，醫(yī)生們有了針筒針管、帶石蠟涂層的玻璃管，基本上不用再進(jìn)行從動(dòng)脈到靜脈的直接輸血了。另外，往血液里加入0.2%的檸檬酸鈉能夠阻止凝血，這可以用來(lái)儲(chǔ)存血液。隨著血庫(kù)的誕生，輸血也變得更加普遍。

如果是你在1930年，你會(huì)選擇接受輸血嗎？

大約是在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，人們了解到，輸血帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)不止于輸血反應(yīng)。30年代末，人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，麻疹、瘧疾、梅毒等傳染病與輸血有關(guān)聯(lián)，有一些輸血帶來(lái)的感染甚至?xí)＜吧?0年代初，一波借助輸血傳播的傳染病暴發(fā)，導(dǎo)致大量死亡，這讓輸血反應(yīng)引起的死亡人數(shù)相形見(jiàn)絀。

1942年3月，美國(guó)軍醫(yī)署指出，美國(guó)陸軍人員中，黃疸（肝臟病變引起的皮膚發(fā)黃）的發(fā)病率正在上升。經(jīng)查，這些病人都在近期接種過(guò)一種用人的血清作穩(wěn)定劑的黃熱病疫苗。血清來(lái)源是巴爾的摩約翰霍普金斯醫(yī)院（Johns Hopkins Hospital in Baltimore）的護(hù)士、醫(yī)學(xué)生和實(shí)習(xí)生，里面有幾個(gè)人有黃疸病史，且其中一人在捐獻(xiàn)血清期間是生病著的狀態(tài)。

一切塵埃落定之后，超過(guò)33萬(wàn)官兵染病，逾千人死于肝炎。

這是有記錄以來(lái)最嚴(yán)重的一次單一源頭傳染病爆發(fā)事件，突出說(shuō)明了疾病通過(guò)血液和血液制劑傳播的危險(xiǎn)。

抉擇時(shí)機(jī)#4

1942年的這次肝炎暴發(fā)，直到1964年才查明原因。Baruch Blumberg發(fā)現(xiàn)，罪魁禍?zhǔn)拙褪且腋尾《尽５?971年，驗(yàn)血能夠檢測(cè)血液中是否包含乙肝病毒。1972年，F(xiàn)DA強(qiáng)制規(guī)定，所有的血液都必須檢測(cè)是否有乙肝病毒以及麻疹、瘧疾、梅毒病毒的污染。

Baruch Blumberg獲得1976年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)

比起以前，輸血變安全、容易多了。

如果是你在1980年，你會(huì)選擇接受輸血嗎？

后來(lái)人們又發(fā)現(xiàn)，并不是只有乙肝病毒一種肝炎病毒會(huì)污染血液制品。實(shí)際上，在排除乙肝病毒后，有九成跟輸血有關(guān)的肝炎是丙肝病毒所致。上世紀(jì)80年代初，在短短不到一年時(shí)間內(nèi)，美國(guó)就有18萬(wàn)受血者感染了丙肝病毒，其中1800人因此喪命。

再后來(lái)，另一種病毒潛入了美國(guó)的供血系統(tǒng)——令人聞風(fēng)喪膽的艾滋病病毒HIV。人們不僅怕輸血的時(shí)候感染上HIV，甚至怕獻(xiàn)血的時(shí)候也可能感染。截至1983年3月，美國(guó)已經(jīng)報(bào)道了逾1200個(gè)艾滋病病例，其中有17例是輸血的時(shí)候感染上的。到1983年末，全美共有超過(guò)3000個(gè)艾滋病例，其中1300余人喪生。1978年到1985年這段時(shí)間，有2.9萬(wàn)美國(guó)人因輸入被污染的血液而感染艾滋病。

這些患者大部分都將死于感染。美國(guó)的獻(xiàn)血量因此猛跌。

直至今日，仍有1/3的美國(guó)人相信僅獻(xiàn)血就有可能讓人感染HIV。

抉擇時(shí)機(jī)#5

1984年8月，法國(guó)科學(xué)家Luc Montagnier分離出了HIV。同年，有了檢測(cè)HIV的方法。到了1985年4月，全美的血庫(kù)都會(huì)日常進(jìn)行HIV檢驗(yàn)。艾滋病暴發(fā)的悲劇發(fā)生之初，監(jiān)管部門也修改了對(duì)血液的處理和加工過(guò)程的要求。時(shí)至今日，血液處理規(guī)定中對(duì)溫度、溶劑以及去垢劑處理的要求已經(jīng)極大降低了血液被某些病毒污染的可能性。1985年至今，美國(guó)沒(méi)有再出現(xiàn)使用血液制品而感染的乙肝、 丙肝以及艾滋病病例。

Luc Montagnier獲得2008年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)丨By Prolineserver (talk) - Own work, GFDL 1.2, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5575822

如果是你，你當(dāng)下會(huì)選擇接受輸血嗎？

現(xiàn)在，全血樣品的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目不但包括乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙肝病毒（hepatitis C virus，HCV）和艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV），還會(huì)檢驗(yàn)是否有梅毒螺旋體（Treponema pallidum）、西尼羅河病毒（west Nile virus）和寨卡病毒（Zika virus）污染。所有這些措施都能降低傳染的可能性，但并不能完全杜絕。

現(xiàn)有檢驗(yàn)項(xiàng)目沒(méi)有覆蓋到的病原仍可能存在于血液制品中。由于種種原因，朊病毒（prion，引起瘋牛?。?、Epstein-Barr病毒（引起單核細(xì)胞增多癥）、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus）、細(xì)小病毒B9（parvovirus B19，引起皮疹、高燒、貧血）、埃博拉病毒、登革熱病毒、奇昆古尼亞熱病毒（chikungunya virus）以及多種冠狀病毒諸如SARS-CoV-1、MERS-CoV、SARS-CoV-2，還沒(méi)有成為常規(guī)檢驗(yàn)的對(duì)象。

現(xiàn)在，全球每3秒鐘就有一個(gè)人接受陌生人來(lái)源的輸血。光是在美國(guó)，每年就有1600萬(wàn)單位（以輸紅細(xì)胞為例，1單位紅細(xì)胞懸液是從400 mL血漿（國(guó)內(nèi)是200 mL）提取出來(lái)的）的血量輸?shù)?000萬(wàn)病人身體里。對(duì)于需要血的人，輸血肯定是利大于弊的。在我的新書(shū)《賭上性命：從輸血到大規(guī)模接種疫苗——漫長(zhǎng)而又充滿風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新歷史》中，我詳細(xì)談到了，與其它療法一樣，在通往安全有效輸血的路上，不免有些病人因此喪生。

你可能會(huì)覺(jué)得，別輸血不就沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)了？

但實(shí)際上，完全規(guī)避掉風(fēng)險(xiǎn)是不可能的。你擁有的選擇只是：到底是冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，還是冒那個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。

編譯來(lái)源：

https://www.the-scientist.com/reading-frames/opinion-what-the-history-of-blood-transfusion-reveals-about-risk-69105

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