【編者按】

2016年8月，習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上將“分級(jí)診療制度”列為需要重點(diǎn)突破的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的首位。

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部“完善分級(jí)診療制度研究”課題組從分級(jí)診療的基本概念出發(fā)，結(jié)合中國(guó)的實(shí)踐，詳細(xì)分析了中國(guó)實(shí)施分級(jí)診療的思路。

澎湃研究所經(jīng)授權(quán)將分五篇刊發(fā)該報(bào)告。第一篇重點(diǎn)談了中國(guó)診療格局存在的問(wèn)題，以及推進(jìn)分級(jí)診療的迫切性。

以下為第二篇。

一、總體思路

分級(jí)診療制度本質(zhì)上是不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合理分工的基礎(chǔ)上各司其職、相互協(xié)作，確保所有患者能夠在適宜的時(shí)間、適宜的地點(diǎn)獲得適宜的服務(wù)。分級(jí)診療是一個(gè)設(shè)定的理想狀態(tài)，需要醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障制度同時(shí)發(fā)揮作用。在兩者之中，布局合理、分工明確又能相互有效協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系是更重要的基礎(chǔ)。醫(yī)保很重要，但不是“萬(wàn)能”的。在現(xiàn)有醫(yī)療資源配置格局下，單純依靠醫(yī)保支付方式改革“倒逼”服務(wù)體系分級(jí)，靠拉大報(bào)銷差距限制患者到大醫(yī)院就診，對(duì)于最終實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的格局作用可能非常有限。

要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，需要從服務(wù)體系和醫(yī)療保障制度兩端同時(shí)發(fā)力。一方面需要深化現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系改革，建立面向全人群、覆蓋全生命周期的連續(xù)的健康服務(wù)體系，進(jìn)一步明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，通過(guò)多種方式促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的有效協(xié)作。另一方面要進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，對(duì)供需雙方形成有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職、分工協(xié)作，引導(dǎo)患者合理利用基層服務(wù)，形成規(guī)范有序的診療秩序。同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者和公眾教育，形成理性健康觀和就醫(yī)觀，助力形成良好的分級(jí)診療格局。

二、關(guān)鍵領(lǐng)域

1.重構(gòu)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快形成以初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)為基礎(chǔ)的、銜接良好的體系

布局合理、功能完善、分工明確、能力適當(dāng)、高效協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)架構(gòu)，是當(dāng)前建立分級(jí)診療制度最重要的著力點(diǎn)。近期目標(biāo)是繼續(xù)穩(wěn)步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力，限制醫(yī)院的盲目擴(kuò)張。長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)是建立以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的診療服務(wù)體系。

基本思路是：一方面繼續(xù)增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，立足現(xiàn)實(shí)狀況、轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，盡快讓基層醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)入良性發(fā)展?fàn)顟B(tài)；另一方面盡快對(duì)醫(yī)院的診療行為進(jìn)行直接限制，采取綜合措施對(duì)醫(yī)院不必要的服務(wù)進(jìn)行分流；同時(shí)建立利益共享機(jī)制，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院開(kāi)展協(xié)作。以前的改革對(duì)“強(qiáng)基層”關(guān)注較多，對(duì)“限制醫(yī)院”做得不夠。對(duì)醫(yī)院行為進(jìn)行限制，既可以為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展留出空間，也可以引導(dǎo)醫(yī)院關(guān)注更有價(jià)值的服務(wù)，并鼓勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。

（1）短期舉措和長(zhǎng)期規(guī)劃相結(jié)合，促進(jìn)建立高質(zhì)量的基層衛(wèi)生服務(wù)體系。強(qiáng)大的基層衛(wèi)生服務(wù)體系是支撐分級(jí)診療的關(guān)鍵。我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的人力等基礎(chǔ)條件薄弱是事實(shí)，但是在當(dāng)前的機(jī)制下，基層的潛力并沒(méi)有完全釋放出來(lái)，特別是近幾年的政策反而抑制了這種潛力。因此，立足基層現(xiàn)有能力，放活基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、增強(qiáng)人員激勵(lì)是當(dāng)務(wù)之急，與此同時(shí)，應(yīng)持之以恒實(shí)施長(zhǎng)期能力提升規(guī)劃，穩(wěn)步提升基層人力水平，促進(jìn)建立高質(zhì)量的基層衛(wèi)生服務(wù)體系。

一是通過(guò)改革服務(wù)定價(jià)、提高支付水平、放活分配機(jī)制等措施調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性。在保障政府投入的基礎(chǔ)上，通過(guò)改革服務(wù)定價(jià)、提高支付水平，使基層機(jī)構(gòu)從提供服務(wù)中獲得合理、穩(wěn)定的收入，才有可能提供有吸引力的薪酬待遇，留住和吸引人才，形成良性循環(huán)。積極探索建立為健康結(jié)果付費(fèi)的機(jī)制，整合公共衛(wèi)生投入和醫(yī)保投入，實(shí)施按人頭付費(fèi)為主的支付方式，提高支付標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)健康管理、控費(fèi)、轉(zhuǎn)診率控制做得好的基層機(jī)構(gòu)和人員實(shí)施經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。同時(shí)，要放活分配機(jī)制，鼓勵(lì)優(yōu)勞多得，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，鼓勵(lì)基層機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，防止將病人推諉向大醫(yī)院。這在我國(guó)基層機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)差異很大的情況下，尤為必要。

二是繼續(xù)穩(wěn)步提高基層能力。繼續(xù)通過(guò)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種方式加快全科醫(yī)生培養(yǎng)，并加強(qiáng)包括社區(qū)護(hù)士、藥劑師、公共衛(wèi)生人員、康復(fù)護(hù)理人員等在內(nèi)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，為基層衛(wèi)生人才提供更好的職業(yè)發(fā)展空間。繼續(xù)通過(guò)對(duì)口支援、組建醫(yī)聯(lián)體、開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育等方式提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。鼓勵(lì)醫(yī)院專科醫(yī)生全職或兼職在社區(qū)開(kāi)辦診所或聯(lián)合診所，彌補(bǔ)基層醫(yī)療資源的不足問(wèn)題。規(guī)范和引導(dǎo)第三方臨床檢驗(yàn)檢測(cè)中心建設(shè)，助力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢測(cè)能力。

三是全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，立足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有能力提供適宜服務(wù)，盡快使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展進(jìn)入良性循環(huán)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱是客觀事實(shí)，軟件性能的提升需要較長(zhǎng)的過(guò)程，在當(dāng)前狀況下，應(yīng)當(dāng)立足基層現(xiàn)有服務(wù)能力，找準(zhǔn)目標(biāo)定位，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式。如通過(guò)落實(shí)簽約服務(wù)、加強(qiáng)慢病管理和婦幼保健服務(wù)、強(qiáng)化健康宣教等，與社區(qū)居民建立穩(wěn)定、連續(xù)的服務(wù)關(guān)系，逐步樹(shù)立群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的信心，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展盡快走上良性循環(huán)軌道。

（2）明確功能定位，加快公立醫(yī)院改革。醫(yī)院的無(wú)序擴(kuò)張既是診療格局不合理的結(jié)果，也是造成并加劇無(wú)序診療的原因。當(dāng)前確實(shí)存在大醫(yī)院人滿為患，門(mén)診、病房不夠用的局面。對(duì)此，醫(yī)院甚至主管部門(mén)最直接的反應(yīng)就是擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，新建、擴(kuò)建醫(yī)院，招聘更多醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張后，為了維持基本運(yùn)營(yíng)，勢(shì)必要診治更多的病人，病人增加又引發(fā)醫(yī)院新一輪的擴(kuò)張，最終結(jié)果必然是醫(yī)院越建越大。與醫(yī)院擴(kuò)張相伴生的是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的萎縮，醫(yī)務(wù)人員流失、病源流失，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步萎縮。

要打破這一循環(huán)，單靠強(qiáng)基層是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須對(duì)醫(yī)院的這種擴(kuò)張態(tài)勢(shì)進(jìn)行直接限制?？煽紤]的措施包括：一是明確大醫(yī)院功能定位，與基層機(jī)構(gòu)錯(cuò)位發(fā)展。在繼續(xù)深化公立醫(yī)院籌資、激勵(lì)和支付方式等改革，破除醫(yī)院逐利機(jī)制的基礎(chǔ)上，通過(guò)強(qiáng)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，嚴(yán)格限制醫(yī)院負(fù)債等方式，限制大醫(yī)院規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)張，控制單體規(guī)模，并切實(shí)抓好監(jiān)管落實(shí)。二是調(diào)整不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)定價(jià)，同類醫(yī)療服務(wù)在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取同樣的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定要以能夠補(bǔ)償基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)成本作為參照，逐步讓高成本的大醫(yī)院從事常見(jiàn)病、多發(fā)病診療“無(wú)利可圖”，引導(dǎo)醫(yī)院逐步放棄基本疾病的診療。三是嘗試通過(guò)制定門(mén)診服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)長(zhǎng)等方式，直接限制大醫(yī)院門(mén)診數(shù)量，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)院逐步放棄“利潤(rùn)”低的常規(guī)診療項(xiàng)目，轉(zhuǎn)而關(guān)注技術(shù)含量更高的疑難雜癥的診療。

（3）建立覆蓋全生命周期的完整連續(xù)的服務(wù)體系。國(guó)際上，在提供住院的醫(yī)院服務(wù)和主要提供門(mén)診服務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，存在大量以手術(shù)后康復(fù)、長(zhǎng)期護(hù)理、臨終關(guān)懷等服務(wù)為主的機(jī)構(gòu)，很好地滿足了急性期住院病人出院后的照料問(wèn)題。然而在我國(guó)當(dāng)前的健康服務(wù)體系中，此類康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)是嚴(yán)重短板。醫(yī)院病房或ICU中很多長(zhǎng)期壓床病人無(wú)法轉(zhuǎn)出的根本原因是沒(méi)有適宜的接收機(jī)構(gòu)。應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)把現(xiàn)有部分一、二級(jí)醫(yī)院改造為康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加大康復(fù)、護(hù)理專業(yè)人員的培養(yǎng)力度，并將康復(fù)、護(hù)理服務(wù)全面納入醫(yī)保支付范圍，減輕對(duì)醫(yī)院的過(guò)度依賴。

（4）鼓勵(lì)不同級(jí)別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)間密切合作。在促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作方面，國(guó)際上有兩種模式可供借鑒。一種是美國(guó)責(zé)任醫(yī)療組織（Accountable Care Organization，ACO），基本理念是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院間建立類似的費(fèi)用聯(lián)動(dòng)機(jī)制，結(jié)余費(fèi)用可直接用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另一種是類似英國(guó)的臨床服務(wù)購(gòu)買組織（Clinical Commissioner Groups，CCG），讓全科醫(yī)生和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療資金配置的職能。

結(jié)合我國(guó)實(shí)際，可考慮兩種思路。一種是鼓勵(lì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立包括醫(yī)聯(lián)體在內(nèi)的多種形式的分工協(xié)作機(jī)制，同時(shí)對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)施整體打包付費(fèi)，建立基層機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的利益共享機(jī)制，讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)化成本、合理配置資源，將病人盡可能留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。第二種思路是探索讓基層機(jī)構(gòu)成為醫(yī)保基金持有人，調(diào)動(dòng)基層機(jī)構(gòu)積極性并對(duì)大醫(yī)院形成約束，對(duì)健康管理做得好、醫(yī)療費(fèi)用控制得好的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給以大幅度獎(jiǎng)勵(lì)，切實(shí)提高其積極性。同時(shí)通過(guò)醫(yī)保支付方式改革（DRGs）、價(jià)格調(diào)整等激勵(lì)醫(yī)院關(guān)注技術(shù)含量更高的服務(wù)，將康復(fù)護(hù)理、基本醫(yī)療服務(wù)向外轉(zhuǎn)移。

此外，要充分借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)我國(guó)各地實(shí)踐，加快臨床指南、臨床路徑、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)性規(guī)范的修訂和完善，為分級(jí)轉(zhuǎn)診和規(guī)范診療提供技術(shù)支持。

（5）充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)健康信息互聯(lián)互通?，F(xiàn)代信息技術(shù)能夠?yàn)榉旨?jí)診療體系的建設(shè)提供很好的信息支撐。一是要加快實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院患者健康檔案和電子病歷的互聯(lián)互通，盡快建立以患者為中心的、不同機(jī)構(gòu)間能夠?qū)崟r(shí)有效共享的、連續(xù)性的健康信息系統(tǒng)，為高效的轉(zhuǎn)診建立信息基礎(chǔ)。二是要通過(guò)制訂服務(wù)收費(fèi)、費(fèi)用報(bào)銷等政策支持開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，減少病人上轉(zhuǎn)，并通過(guò)遠(yuǎn)程指導(dǎo)、培訓(xùn)等重點(diǎn)增強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院和中西部醫(yī)院的技術(shù)能力。三是支持基于基層機(jī)構(gòu)，利用可穿戴設(shè)備、移動(dòng)設(shè)備、健康管理App提供實(shí)時(shí)的健康監(jiān)測(cè)和慢病管理服務(wù)，以擴(kuò)大服務(wù)人群、促進(jìn)提供更具連續(xù)性的服務(wù)。

2.完善醫(yī)療保障制度，通過(guò)機(jī)制調(diào)整助力形成分級(jí)診療格局

醫(yī)療保障制度的作用在于對(duì)供方、需方的行為進(jìn)行約束和引導(dǎo)，助推形成分級(jí)診療格局。過(guò)去改革主要包括兩方面，一是通過(guò)改革支付方式引導(dǎo)醫(yī)院行為，二是通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段引導(dǎo)患者流向，但兩方面成效都不顯著。支付方式改革，仍然是以項(xiàng)目為主的付費(fèi)方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入依然靠“走量”。未來(lái)方向應(yīng)該是著重于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重“質(zhì)”輕“量”，靠提高診療技術(shù)含金量來(lái)獲利。在引導(dǎo)患者流向方面，受不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力差異明顯、門(mén)診統(tǒng)籌年度支付上限普遍較低、群眾收入水平提高等因素影響，單純調(diào)整基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的做法成效不明顯，且今后進(jìn)一步提升的空間有限。因此，改革的基本思路是進(jìn)一步完善醫(yī)保相關(guān)制度，提高精細(xì)化管理能力，對(duì)供需雙方實(shí)行有效的激勵(lì)和約束。

（1）完善醫(yī)保制度設(shè)計(jì)，切實(shí)貫徹“保基本”理念。醫(yī)保體系中很多制度是出于“保大病”目的設(shè)計(jì)的，這與整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“?；尽钡睦砟钍窍噙`背的。應(yīng)盡快完善醫(yī)保制度設(shè)計(jì)，如取消門(mén)診統(tǒng)籌支付限額，鼓勵(lì)患者多利用門(mén)診服務(wù)，少利用住院服務(wù)，減少“小病大治”的動(dòng)力。同時(shí)，應(yīng)盡快取消醫(yī)保支付上限，轉(zhuǎn)而采取個(gè)人自付封頂?shù)哪Ｊ?，即個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度的上限后不再自付任何費(fèi)用，剩余部分由醫(yī)保全額負(fù)擔(dān)。在實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌的同時(shí)，對(duì)大醫(yī)院開(kāi)展基層機(jī)構(gòu)能提供的相關(guān)服務(wù)逐步降低報(bào)銷比例，直至全面自付。

（2）完善醫(yī)保支付方式，通過(guò)利益機(jī)制規(guī)范機(jī)構(gòu)行為。針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定差別化的支付方式，引導(dǎo)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)專注不同領(lǐng)域，形成錯(cuò)位發(fā)展，并促進(jìn)其相互合作。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)，引導(dǎo)其關(guān)注預(yù)防和健康管理、提供連續(xù)性服務(wù)，同時(shí)探索建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；鸪钟腥说闹贫?。對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院探索總額控制基礎(chǔ)上的診斷相關(guān)組付費(fèi)（DRGs），引導(dǎo)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)向“?？苹狈较虬l(fā)展。“?？苹辈⒉皇且缶C合醫(yī)院向?qū)？漆t(yī)院方向發(fā)展，而是引導(dǎo)醫(yī)院各學(xué)科向?qū)I(yè)化方向發(fā)展，專注疑難雜癥和急危重癥，引導(dǎo)康復(fù)期病人向下轉(zhuǎn)診。創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)支付模式，探索通過(guò)管理式醫(yī)療模式促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、特別是不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作。

（3）大幅提升門(mén)診報(bào)銷年度限額，完善差別化報(bào)銷政策，引導(dǎo)患者合理診療。當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例已經(jīng)不低，在門(mén)診報(bào)銷限額范圍內(nèi)，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的空間已經(jīng)非常有限。下一步，應(yīng)當(dāng)大幅提高年度報(bào)銷限額，特別是門(mén)診報(bào)銷限額，引導(dǎo)患者更多利用門(mén)診，減少住院，真正降低個(gè)人利用基層的實(shí)際支出。此外，在穩(wěn)步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力的基礎(chǔ)上，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等制度，逐步將社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診固定下來(lái)，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“守門(mén)人”角色制度化。

3.強(qiáng)化健康教育，培育理性健康觀和治療觀

分級(jí)診療格局歸根結(jié)底是患者就醫(yī)選擇的最終結(jié)果，因此患者的主觀能動(dòng)性是形成合理診療秩序的基礎(chǔ)條件。當(dāng)前，受多方面因素影響，患者缺乏對(duì)分級(jí)診療制度的理性認(rèn)知和充分信任，缺少實(shí)行分級(jí)就診的足夠動(dòng)力。主要體現(xiàn)在：

一是對(duì)自身健康期望很高。居民、特別是城市居民收入大幅提高，對(duì)自身健康的關(guān)注、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望都顯著提升。加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的不當(dāng)引導(dǎo)，患者過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象非常普遍，小病大治，“迷信”高精尖服務(wù)和高價(jià)藥品；對(duì)死亡缺乏理性認(rèn)知，為延緩死亡不惜付出任何代價(jià)，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。例如，國(guó)外的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收住的大都是預(yù)后較好、有搶救價(jià)值的病人，而國(guó)內(nèi)的重癥監(jiān)護(hù)病房很多都是被臨終病人長(zhǎng)期占用。二是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任。盡管近年來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力有大幅提升，但與醫(yī)院相比仍有較大差距，讓公眾和患者完全信賴基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)還需要經(jīng)歷一個(gè)過(guò)程。三是收入水平大幅提升造成差異化報(bào)銷手段不能起到足夠的激勵(lì)作用。

要充分利用公共媒體、特別是新媒體渠道加強(qiáng)公眾教育，建立專業(yè)化的健康教育隊(duì)伍，建設(shè)專業(yè)化的健康教育網(wǎng)站，全面提高公眾健康素養(yǎng)。

一是要全面普及健康信息。要讓公眾明白影響健康的因素包括飲食、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境等多方面，醫(yī)療只能解決其中一部分問(wèn)題，調(diào)整生活行為方式、培養(yǎng)良好的健康習(xí)慣、加強(qiáng)對(duì)自身的健康管理至關(guān)重要，引導(dǎo)公眾更多關(guān)注疾病預(yù)防和健康管理，減少或避免不必要的診療。

二是要加強(qiáng)生命教育，樹(shù)立理性的生命觀。一方面要讓患者及家屬認(rèn)識(shí)到有些疾病可以不治而愈，有些需要適度的醫(yī)療干預(yù)，有些則是目前醫(yī)療技術(shù)條件下“無(wú)藥可救”的，引導(dǎo)患者及其家屬順應(yīng)自然規(guī)律，較少過(guò)度醫(yī)療。另一方面，也要嚴(yán)厲打擊虛假藥品和醫(yī)療廣告，加強(qiáng)正面宣傳引導(dǎo)，提高公眾對(duì)疾病規(guī)律、診療技術(shù)手段等的認(rèn)知，培養(yǎng)理性的就醫(yī)和診療理念，降低不合理的預(yù)期。同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)激勵(lì)機(jī)制和考核標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者加強(qiáng)專業(yè)化的健康教育

三、完善分級(jí)診療制度推進(jìn)方式

對(duì)于分級(jí)診療，國(guó)家進(jìn)行了積極鼓勵(lì)和提倡，出臺(tái)了國(guó)家層面的原則性指導(dǎo)意見(jiàn)，但總體上缺乏具體的政策措施，目前主要還是以地方為主進(jìn)行探索。整體上看，分級(jí)診療的推進(jìn)力度仍然非常不足，仍處于探索階段。下一步改革應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾個(gè)問(wèn)題。

一是注意循序漸進(jìn)的原則?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)能力弱是制約分級(jí)診療制度發(fā)展的瓶頸，能力的提升是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，不能一蹴而就。但同時(shí)，也不能以基層機(jī)構(gòu)能力太弱為理由止步不前。事實(shí)上，只要建立有效的激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，同時(shí)通過(guò)簽約服務(wù)、對(duì)口支援等方式逐步讓基層機(jī)構(gòu)與患者建立穩(wěn)定、信任的關(guān)系，可以推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展進(jìn)入良性循環(huán)。

二是要堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革原則。地方經(jīng)驗(yàn)表明，堅(jiān)持綜合改革對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療至關(guān)重要。調(diào)整完善醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障制度的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)高度重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥監(jiān)管、公眾和患者合理用藥教育引導(dǎo)等藥品領(lǐng)域的改革。有地方經(jīng)驗(yàn)表明，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備與大醫(yī)院相同的慢性病常用藥的政策，有效減少了大醫(yī)院排隊(duì)開(kāi)藥的問(wèn)題。此外，應(yīng)改革醫(yī)學(xué)教育制度，盡可能促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的均質(zhì)化。

三是以患者利益為中心，也要合理界定行為邊界。享受公共服務(wù)就要接受相關(guān)的規(guī)定限制是國(guó)際通行做法?？紤]我國(guó)的基本國(guó)情，在資源有限和需求無(wú)限的前提下，在盡可能滿足患者需求的同時(shí)，也要對(duì)患者的行為和預(yù)期進(jìn)行合理引導(dǎo)，對(duì)不合理行為予以限制。