“我告訴身邊的每一個大人，他們都對我說，沒那么嚴(yán)重?！?/p>

面對突如其來的陌生情緒，絕大部分孩子并不是沒有求助過——被明顯表現(xiàn)出的低落、緊張、焦慮情緒，逃課厭學(xué)，甚至出現(xiàn)幻覺與暴力行為，其實都是初次接觸負(fù)面情緒無所適從的表現(xiàn)。如果成年人能夠擁有高于及格線的警覺，很多問題就可能更早被意識到、得到足夠的重視，而不是任其發(fā)展，產(chǎn)生惡果，直到成為社會事件，才被更多人“看見”。

近幾年來，一方面，我們能夠看到，對于精神類疾病、精神科的偏見、污名化現(xiàn)象有減少；但另一方面，無論是對這類疾病、還是對生病的人、治病的醫(yī)生，大家仍然缺乏真正的理解。即使是尋求醫(yī)學(xué)幫助的家庭，往往也是直到孩子出現(xiàn)厭學(xué)、成績下降才認(rèn)為“孩子出了問題”，并不理解孩子的種種“反?！北澈蟮恼嬲龁栴}，開始也難免陷入“讓孩子在醫(yī)院治好”的誤區(qū)。青少年的種種情緒表達(dá)并不僅是醫(yī)學(xué)問題，與辨認(rèn)“疾病”和藥物治療同樣重要的是對問題背后的社會、文化、道德內(nèi)涵加以重視。

“病”可以完整解釋精神苦痛嗎？不同個體所承受的苦痛有共性嗎？每個時代青少年面對的問題相同嗎？今天單讀分享中國社會科學(xué)院社會學(xué)研究所社會文化人類學(xué)研究中心副研究員李榮榮的文章，從醫(yī)生的視角為我們詳細(xì)介紹兒童精神科醫(yī)生如何進(jìn)行臨床分析與治療。

走近精神科醫(yī)生

撰文：李榮榮

精神苦痛何以是“病”？

上個世紀(jì) 70 年代，好萊塢拍攝了經(jīng)典影片《飛越瘋?cè)嗽骸?，片中的情?jié)至今仍讓人感到不寒而栗。還好，當(dāng)年自由不羈的麥克所遭受的“前腦葉白質(zhì)切除術(shù)”早已被摒棄。如今代表精神醫(yī)學(xué)出現(xiàn)在公眾眼前的是多巴胺、內(nèi)啡肽等奇妙又高深的概念，以及百優(yōu)解、速開朗等具有平易近人名稱的新藥品。

近年來，大眾媒體關(guān)于心理健康、精神疾病的報道變得日益常見。與此同時，討論精神醫(yī)學(xué)的非虛構(gòu)及學(xué)術(shù)作品也越來越多，而對現(xiàn)代生物精神醫(yī)學(xué)的反思便是其中一個常見主題?？梢哉f，現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)始終是個多義的場域，在它日漸成為人們緩解焦慮、苦痛與無助的一種重要途徑時，對它的批評如影隨形。

電影《陽光普照》

事實上，自?？聦懽鳌动偘d與文明》、戈夫曼完成《精神病院》以來，西方社會思想對精神醫(yī)學(xué)的拷問就不曾停歇。人們意識到，精神疾病或許與權(quán)力對越軌行為的捕獲和塑造有關(guān)。如今，雖說強(qiáng)調(diào)精神疾病乃是社會建構(gòu)物的“反精神醫(yī)學(xué)”思潮早已落幕，該思潮影響下的不少觀點、做法也遭到了批判，但對精神醫(yī)學(xué)的質(zhì)疑始終存在，只是方向發(fā)生了變化。

例如，有聲音批評精神醫(yī)學(xué)診斷范疇的擴(kuò)張。社會學(xué)家艾倫·霍維茲和杰洛米·維菲德批評當(dāng)代精神醫(yī)學(xué)沒有考慮癥狀發(fā)生的因果脈絡(luò)，一不小心就有可能把外在壓力導(dǎo)致的強(qiáng)烈但正常的精神痛苦當(dāng)成精神疾病。負(fù)責(zé)編纂《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第三版的精神醫(yī)學(xué)教授羅伯特·史匹澤認(rèn)為，霍維茲和維菲德的批評不同于全盤否定任何一種精神疾病的“外部批判”，是一種令人信服且引人注目的“內(nèi)部批判”。（《我的悲傷不是病——抑郁癥的起源、確立與誤解》）

《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第四版的編纂者艾倫·法蘭西斯批評手冊第五版放寬了診斷準(zhǔn)則，將日常生活中正常的焦慮、怪癖、遺忘乃至不好的飲食習(xí)慣都?xì)w結(jié)為精神障礙，由此帶來了更多依賴抗抑郁藥、抗精神病藥、抗焦慮藥、安眠藥的“病人”。作為業(yè)內(nèi)人士，法蘭西斯認(rèn)為精神醫(yī)學(xué)唯有謹(jǐn)守邊界方能實現(xiàn)拯救正常人以及拯救自身的目標(biāo)。（Saving Normal: An Insider’s Revolt against out-of-control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life）

非虛構(gòu)作家羅伯特?惠特克批評道，大幅擴(kuò)展的診斷界定將數(shù)量上前所未有的成人與兒童納入精神疾病范疇，作為標(biāo)準(zhǔn)照護(hù)方式的藥物治療則增加了他們成為慢性病患的可能，最終人們迎來了精神疾病的大流行。（《精神病大流行——歷史、統(tǒng)計數(shù)字，用藥患者》）

還有聲音批評美式生物精神醫(yī)學(xué)的全球擴(kuò)張。非虛構(gòu)作家伊森?沃特斯批評美國生物醫(yī)學(xué)模式的解釋與治療抹平了不同文化對于心理痛苦的表達(dá)差異，原本多樣的療愈形式以及獨特的心理保健文化信念在美式標(biāo)準(zhǔn)下變得不斷扁平化。（《像我們一樣瘋狂——美式心理疾病的全球化》）

面對將精神疾病歸因于大腦內(nèi)某種化學(xué)失衡的生物精神醫(yī)學(xué)模式的興盛，社會學(xué)家尼古拉斯·羅斯犀利地捕捉到了某種“神經(jīng)化學(xué)自我”的誕生。也就是說，現(xiàn)代人越來越傾向于從大腦及大腦的神經(jīng)化學(xué)（神經(jīng)元、突觸、受體、神經(jīng)傳遞素、酶等）角度來理解與認(rèn)同自我，一度被認(rèn)為是“心靈”表現(xiàn)的各種心理問題如今無非就是大腦內(nèi)某種化學(xué)失衡的后果。（《生命本身的政治——21 世紀(jì)的生物醫(yī)學(xué)、權(quán)力和主體性》）

人類學(xué)、社會學(xué)的民族志研究更是在沉入個體疾痛敘事、挖掘苦痛根源的基礎(chǔ)上豐富、加深了這些反思。戴維·A.卡普強(qiáng)調(diào)從主觀的、經(jīng)驗的或以人為本的視角來解讀抑郁癥（《訴說憂傷——抑郁癥的社會學(xué)分析》），若昂·比爾對忽略苦痛根源的藥療化傾向所展開的深刻批判（《維塔——社會遺棄下的瘋癲與文明》）等等，無一不在提示我們?nèi)リP(guān)注精神苦痛背后更加復(fù)雜的生活世界與社會脈絡(luò)。

電影《曬后假日》

總之，在精神醫(yī)學(xué)與普通人日常生活的距離漸漸趨近的當(dāng)下，這些反思聲音從不同角度提醒我們停下來、想一想，精神苦痛何以是“病”？單純說“病”能否完整解釋精神苦痛？

當(dāng)然，“精神疾病”不僅僅是隱喻，反思并不需要以取消精神醫(yī)學(xué)為目的。在這些反思之外，我們或許還會好奇，精神科門診究竟是什么樣？精神科醫(yī)生如何將精神醫(yī)學(xué)知識運用于臨床場景？我曾在《一位兒童精神科醫(yī)生的門診日?！防锩枋鲞^我的一些觀察見聞，現(xiàn)在我繼續(xù)以曾出現(xiàn)在那篇文章中的王瑜醫(yī)生為個案，以旁觀者及醫(yī)生的視角來說一說兒童精神科醫(yī)生怎么看“病”。個體的疾痛敘事與精神苦痛的社會性根源這里暫不討論。透過王瑜的工作，我們會看到精神醫(yī)學(xué)作為實踐技藝的一面，在書本知識的積累之外，精神科醫(yī)生需要在摸索中積累經(jīng)驗來救助他人。

相似現(xiàn)象背后可能存在不一樣的原因

C 市三甲醫(yī)院精神科門診的走廊上，塞滿了若干一臉焦急的候診者。每個人不是擔(dān)心錯過叫號，就是發(fā)愁醫(yī)生不給加號。為此，王瑜不得不派名研究生在門外維持秩序，順帶安排首診者完成一系列的問卷測試，以便為接下來的問診節(jié)約點兒時間。

診室里除了電腦和打印機(jī)外沒有任何儀器設(shè)備。不到十平米的房間放著一張桌子、幾把椅子，不大的桌子把屋子分成了兩個空間，靠窗方向坐著王瑜和她的助手，靠門方向的椅子則留給了就診者。比起門外的嘈雜，診室里顯得安靜許多，就診者敘說著自己的身心感受：從焦慮緊張、消極悲觀、割手拔頭發(fā)；到情緒忽高忽低，低的時候頓覺人生不值得，高的時候肆意消費徹夜不眠；再到耳邊出現(xiàn)路人議論自己的聲音、感到自己被陌生人控制想法等 等......各種各樣的痛苦感受似乎在等待醫(yī)生給出一個明確診斷。

電影《瀑布》

王瑜本科學(xué)的是臨床醫(yī)學(xué)，碩士和博士研究生期間讀的是精神醫(yī)學(xué)專業(yè)。工作后，王瑜通過申請評審獲得了國家認(rèn)證的注冊心理治療師資格。此后，為了通過每三年一次的注冊再認(rèn)證，她必須持續(xù)接受專業(yè)培訓(xùn)，2020-2022 三年間接受培訓(xùn)的課時就達(dá) 910 節(jié)之多，平均下來幾乎一天一節(jié)。在生物精神醫(yī)學(xué)占據(jù)主流的醫(yī)學(xué)大環(huán)境里，她比較愿意接受重視社會文化因素的心理治療，也會在特需門診做心理治療。不過，王瑜的基本傾向仍是生物精神醫(yī)學(xué)，臨床中更多運用的也是來自生物精神醫(yī)學(xué)的知識。我曾問她，精神科醫(yī)生需要具備哪些方面的技能？她的回答是：精神科醫(yī)生實際上還要懂其他生物醫(yī)學(xué)知識，熟知病理、神經(jīng)系統(tǒng)通道，神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)變化等等，要能從母親懷孕期的神經(jīng)發(fā)育不足來理解兒童青少年目前的癥狀等。治療方面，要根據(jù)病變部位、原理來用藥，思考推斷藥物的副反應(yīng)與正作用，用藥同時還要考慮是否會合并癲癇、心血管系統(tǒng)疾病等等。倘若不看書、不背書、不懂藥理，用藥就會混亂出錯。最后，臨床思維尤其重要，包括診斷、鑒別診斷、病因推斷、治療方案制定（包括用藥）等等。

王瑜舉例說起鑒別診斷的重要。幾年前看成人門診時，有一天，診室來了位產(chǎn)婦自述產(chǎn)后抑郁、情緒低落、渾身無力，王瑜根據(jù)抑郁方向進(jìn)行了問診和診斷，然而就在她開好藥時發(fā)現(xiàn)這位產(chǎn)婦往診室外走時需要家人一左一右地攙扶著，自己完全沒辦法走路。王瑜立刻覺得不對勁，既往的經(jīng)驗告訴她抑郁癥不至于走不了路需要兩個人來扶著，于是要求產(chǎn)婦立刻做 MRI 排除腦部疾病，結(jié)果證明產(chǎn)婦患的是腦膜炎，她的情緒與無力實際上是身體疾病造成的。相似的現(xiàn)象背后可能存在不一樣的原因，醫(yī)生的觀察、思考和經(jīng)驗就顯得尤為重要。王瑜舉的另一個例子來自兩兄弟：兄弟倆都厭學(xué)，從家長的敘述來看兩人表現(xiàn)大同小異，但精神科檢查之后發(fā)現(xiàn)，老大是因為學(xué)習(xí)壓力過大導(dǎo)致喪失學(xué)習(xí)興趣，老二是因為多動癥影響學(xué)習(xí)成績繼而失去學(xué)習(xí)興趣?！叭绻吹娇磪拰W(xué)就加抗抑郁藥，那就走偏了”，王瑜說。

詢問比量表檢測更重要

自精神障礙診斷分類中的診斷手冊（包括《國際精神障礙診斷手冊》《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》《中國精神障礙診斷分類手冊》）問世以來，分類診斷便成為了精神醫(yī)學(xué)的核心診斷思維。這里的分類并非據(jù)據(jù)生物標(biāo)記來對精神障礙進(jìn)行分類或病因討論，而是依據(jù)可觀察到的癥狀或行為來對精神障礙進(jìn)行描述性分類與診斷。事實上，精神醫(yī)學(xué)至今尚未確定精神障礙的各種生化異常指標(biāo)，診斷過程中也沒有驗血、影像或核磁共振之類客觀檢查指標(biāo)來加以輔助。如有，一般也是用于排查器質(zhì)性疾病。因此，醫(yī)生更多是從癥狀（包括情感癥狀和軀體癥狀）入手，依據(jù)病史采集（包括詢問疾病表現(xiàn)、誘發(fā)因素、既往史等）與精神科檢查（包括一般檢查、認(rèn)知檢查、情感檢查等）等診斷程序來進(jìn)行綜合判斷。隨后，癥狀較輕的考慮心理治療，中度及以上癥狀則考慮藥物治療或聯(lián)合治療。

乍看之下，《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》對不同精神障礙做了分類，清單式的檢測量表還提供了一目了然的診斷標(biāo)準(zhǔn)，似乎醫(yī)生根據(jù)量表打分就能作出明確診斷。但事實上，量表檢測只是診斷過程的一部分，它可以為醫(yī)生診斷提供線索，也可以提高醫(yī)生問診效率，但不能完全決定最后的診斷。在精神科門診，細(xì)致觀察與耐心詢問就診者的行為和情緒表現(xiàn)同樣重要，甚至更重要。很多時候，醫(yī)生的詢問方向與量表結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，但具體詢問過程還需要察言觀色，根據(jù)實際情況進(jìn)行靈活調(diào)整。最終，由于缺少明確的生物標(biāo)記以及不得不依賴觀察與詢問，精神科醫(yī)生的診療鮮明地體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)作為技術(shù)或藝術(shù)，需要“在做中學(xué)”的一面。

譚亞·魯爾曼在醫(yī)院做田野調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，精神科醫(yī)生與患者會談時就像試圖去徒手抓魚一樣困難（《兩種心靈——一個人類學(xué)家對精神醫(yī)學(xué)的觀察》）。在王瑜和她同事的門診現(xiàn)場也能看到類似情形。有時候，就診者不一定愿意吐露自己的心事；有時候，就診者的訴說或回答是片段的、零散的。醫(yī)生詢問就得講究技巧，尤其是涉及復(fù)雜問題時，更是只能像剝洋蔥般一層一層小心翼翼地來，以免對就診者造成傷害，或是破壞了就診者的信任感。此外，兒童青少年往往與家長一起來到診室，什么問題可以大人孩子都在場時問，什么問題需要請其中一方回避，都在考驗醫(yī)生的經(jīng)驗與耐心。

更困難的是，從生物精神醫(yī)學(xué)的角度講，不同精神障礙的癥狀之間很有可能存在重疊。并且，與成人問題相比，兒童青少年的癥狀更加豐富、復(fù)雜。有時候，同一位就診者身上甚至?xí)煌潭鹊赝瑫r涉及與焦慮、抑郁、強(qiáng)迫甚至精神分裂（港臺地區(qū)現(xiàn)稱為“思覺失調(diào)”）相關(guān)的諸多癥狀。此外，兒童青少年的精神癥狀比成人的癥狀更加變動不居，這段時間有這樣的表現(xiàn)，過段時間又會有那樣的表現(xiàn)。于是，對于醫(yī)生來說，如何抓住重疊、變動的癥狀 背后的“疾病”就顯得迷霧重重。

電影《陽光普照》

不是所有幻覺都與精神分裂有關(guān)

在各種癥狀中辨識真假是兒童精神科醫(yī)生必須面對的問題之一。按照精神醫(yī)學(xué)的描述，幻覺、妄想是精神分裂的核心癥狀，存在幻覺、妄想的就診者有可能被診斷為精神分裂癥。臨床中，有的孩子會表現(xiàn)出各種各樣的幻聽、幻視。在不熟悉兒童青少年狀態(tài)的成人精神科醫(yī)生那里，這些表現(xiàn)可能會引出比較嚴(yán)重的診斷，但在兒童精神科醫(yī)生看來，不是所有的幻覺都與精神分裂有關(guān)。有時候，這些表現(xiàn)只是孩子緩解自身情緒、自我守護(hù)的一種方式而已。

有一天，王瑜的診室來了一位在重點中學(xué)就讀的女孩。幾個月前，女孩因心情低落、焦慮到精神科就診，當(dāng)時沒掛到兒童精神科醫(yī)生的號，只能在成人精神科醫(yī)生那里就診。因為存在幻視和幻聽，醫(yī)生懷疑她的抑郁癥伴有精神分裂，建議服用抗精神分裂藥物。暑假時，焦急不已的家長掛上了王瑜的號。一番長談之后，王瑜發(fā)現(xiàn)女孩的所謂幻視、幻聽多是在她學(xué)習(xí)疲憊甚至上課時腦海中出的一些輕松場景，不論是耳邊響起的美妙歌聲，還是從天而降的二次元人物，其實都在起著緩解女孩壓力的作用。女孩心情好時，這樣的聲音和場景很少出現(xiàn)，心情不好時，它們就又跑出來了。女孩很喜歡與她的幻視、幻聽共處，“愉快的時候想的少，不愉快的時候想的多，不想不愉快，不想治”。雖然女孩說這些歌聲是她真實聽到的，二次元人物也是她真實看到的，但王瑜認(rèn)為這些都不像是精神分裂癥中常見的在不同時段持續(xù)出現(xiàn)的、與環(huán)境無法對應(yīng)的、對個體具有惡意或威脅的幻視與幻聽。在與女孩父親交流得知她的家庭和學(xué)習(xí)情況之后，王瑜進(jìn)一步相信她的幻視和幻聽帶有自我療愈的成分，抗精神分裂藥物對于她來說并不合適，適當(dāng)吃點兒氟西?。ò賰?yōu)解）加上心理治療緩解焦慮和抑郁即可。

當(dāng)然，王瑜清楚，診斷和治療不是一錘定音，有的時候它還意味著某種漫長的求證過程。作為臨床醫(yī)生，她往往是在首次就診時根據(jù)當(dāng)時發(fā)現(xiàn)的主要癥狀給出治療方案，并且要求就診者兩周后復(fù)診，以便確認(rèn)或調(diào)整之前的方案，隨后又再根據(jù)情況決定再次復(fù)診的時間與頻率，并隨時根據(jù)實際變化調(diào)整治療方向。

事實上，聚焦兒童青少年門診多年來，王瑜時常會接觸到有幻覺、幻視、幻聽的孩子。每次遇到，她都會詢問，是什么樣的畫面？什么樣的聲音？是眼睛看到，耳邊聽到，還是腦子里出現(xiàn)？接觸多了，她日漸意識到很多時候兒少的幻聽、幻視中有太多的想象與安慰成分，并不一定就是精神醫(yī)學(xué)所說的幻聽、幻覺。前兩年，王瑜帶研究生在某個留守兒童地區(qū)做大規(guī)模的兒童青少年心理健康篩查時也發(fā)現(xiàn)，通過任意幻想或做白日夢來撫慰自己的焦慮與 憂傷的情況并不少見。

無奈的是，也有不少孩子聽到的聲音和看到的畫面并不讓他們感到愉快。有的孩子會聽到聲音讓自己自殺，有的孩子會憑空看見黑影人或是地上汩汩向外冒的鮮血，有的孩子會覺得有人控制自己讓自己做不想做的事。這時就得更加耐心、仔細(xì)地觀察、詢問，綜合各種病史采集、量表測評與身體檢查來綜合判斷。

電視劇《我們與惡的距離》

在諸多線索中鎖定核心癥狀

癥狀重疊、變動，以及青少年自身處于發(fā)育過程中，敘述不完整、不清晰等因素都會使得醫(yī)生試圖鎖定的“疾病”撲朔迷離。此時，經(jīng)驗往往能幫助醫(yī)生將不確定性控制在一定的軌道內(nèi)。

某次到基層醫(yī)院會診，王瑜遇到了一位情緒煩躁、容易哭泣、有自殺想法并且反復(fù)實施自殺行為的男孩。據(jù)男孩的主治醫(yī)生介紹，男孩患有嚴(yán)重抑郁癥，自殺意愿強(qiáng)烈。但是，在服用抗抑郁藥物后，他的癥狀不但沒有好轉(zhuǎn)還有加重，甚至發(fā)展到了看見堅硬小物件兒便要拿了就吞的情形。為此，醫(yī)院不得不一邊為他制定一套搶救方案，一邊邀請省城專家來會診討論。

會診時，王瑜觀察到男孩在訴說自己的自殺行為時表情既不悲傷、也不沉重，反而是輕松的、開心的。既往的經(jīng)驗告訴王瑜，一般意圖自殺的人不會像男孩這般面露開心，他的表情與行為極不協(xié)調(diào)。于是，王瑜有意識的詢問男孩是否覺得別人知道自己的想法、是誰知道自己的想法以及具體如何知道。隨后，王瑜得知男孩認(rèn)為自己會被陌生人看透，為了不被看透，男孩甚至?xí)谥車硕鄷r屏住呼吸，因為他擔(dān)心呼吸會讓自己內(nèi)心的想法變成別人能夠聽到的聲音。就此，王瑜懷疑男孩的抑郁癥狀和自殺意念、自殺行為中混合、藏匿著一種泛化的被洞悉感，而這恰好是精神分裂的一級癥狀。用精神醫(yī)學(xué)的話來說，王瑜認(rèn)為男孩的抑郁癥“共病”精神分裂癥，并且精神分裂是問題的主要根源所在，當(dāng)務(wù)之急是先把精神分裂的癥狀壓制住，防止其繼續(xù)惡化。

本來，從診斷程序上講，醫(yī)生在對就診者進(jìn)行首次精神癥狀診查時，需要做全面的精神科檢查，其中便涉及詢問是否存在幻覺、幻聽、幻嗅、內(nèi)心被洞悉感等等，住院病人更是需要全面詢問。但是，癥狀重疊、變化以及問診時間有限等諸多因素都可能使得某些重要線索被遺漏。很多時候，就診的兒童青少年既會說自己情緒低落、煩躁、想自殺，也會說自己的想法被他人看透。事實上，不少前來就診的孩子都會有一種簡單的被洞悉感，即覺得周圍人在議論自己，同學(xué)、老師會看透自己。不過，這些通常是一種局限在小范圍內(nèi)的被洞悉感，與男孩泛化的被洞悉感不一樣。因此，醫(yī)生必須仔細(xì)分辨，既不能漏掉癥狀線索，對泛化的被洞悉感視而不見，也不能對兒童的常見想法加以病態(tài)化處理?？傊谥T多線索中鎖定核心癥狀是兒童精神科醫(yī)生不得不面對的挑戰(zhàn)。倘若辨識出現(xiàn)誤差，藥物治療方向就有可能走偏，由于不同藥物作用于不同神經(jīng)通道，最后就會出現(xiàn)療效不佳甚至南轅北轍的情況。

最后，針對這位男孩，王瑜建議增加抗精神分裂藥物，停用藥物機(jī)制中涉及增加多巴胺的抗抑郁藥物舍曲林（達(dá)到一定的量有可能讓之前存在的分裂癥狀加重）。兩周后，王瑜了解到男孩的自殺意念及行為以及幻聽癥狀都有明顯緩解。當(dāng)然，最終療效還需要更長時間的觀察才能知道，至于誘發(fā)抑郁、精神分裂的非生物因素更是需要慢慢分析和應(yīng)對。

不管怎樣，診治不會輕易完成，療愈更是漫長。

時代的社會心理因素造成的新問題

診室里最讓人感到無常的一件事，就是不知怎的孩子身上出現(xiàn)了幻聽、幻視、敏感多疑等分裂樣癥狀。當(dāng)醫(yī)生說出“精神分裂”幾個字時，家長的震驚、無助、失聲痛哭、不知所措令人唏噓、傷感。這時，王瑜往往會一邊綜合癥狀、藥理等因素開出藥方，一邊安慰家長說：雖然精神分裂在診斷分類中是嚴(yán)重的，但是有很多科學(xué)家在做研究，藥物也已更新?lián)Q代，只要按醫(yī)囑吃藥避免復(fù)發(fā)，孩子就能好轉(zhuǎn)，不影響以后結(jié)婚生孩子，反而是很多孩子的焦慮、抑郁、厭學(xué)情緒難治療。

王瑜到 D 省精神病醫(yī)院開會，兒少科主任感慨地和她聊到，十多年前該醫(yī)院剛剛開設(shè)兒少科時，整個科只有一個兒童住院，那時根本不想象不到如今兒少科會擠滿如此之多在生活和學(xué)習(xí)中受挫的孩子。王瑜所在的 Y 醫(yī)院也是類似情形，出現(xiàn)在門診、住院部的兒少身影越來越多。疫情以來兒少在就診者中所占比例更是增加，疫情前兒少占就診人數(shù)三成，疫情以來占到五成以上。

我在王瑜的門診觀察了兩個暑假，見到了無數(shù)身心出問題，厭學(xué)、休學(xué)在家的孩子。有的孩子在住宿制中學(xué)上學(xué)，離開父母的不適還沒緩解又遇到激烈競爭或校園霸凌；有的孩子家庭期待過高，父母一路推動，報了各種提高班，總算是功夫不負(fù)有心人進(jìn)入了重點高中，可學(xué)著學(xué)著忽然沒動力了；有的孩子疫情期間上網(wǎng)課，學(xué)習(xí)不夠自律、效果不佳，網(wǎng)課結(jié)束回到學(xué)校突然發(fā)現(xiàn)原本的學(xué)霸變成了學(xué)渣，情緒頓時崩潰。有的孩子一進(jìn)學(xué)校就緊張、害怕，手腳不聽使喚；有的孩子一焦慮就拔頭發(fā)，摘下帽子便可看到裸露的頭皮。有的孩子根本不愿或沒法去學(xué)校，在精神科醫(yī)生這里拿到診斷后就去學(xué)校辦理休學(xué)手續(xù)，家長也在孩子出現(xiàn)狀況后一改往日態(tài)度，“學(xué)習(xí)的事不管了，我們現(xiàn)在也想開了”。也有孩子休學(xué)一年半載后情緒穩(wěn)定下來，拿到診斷證明后打算辦理復(fù)學(xué)手續(xù)，家長長長地舒了口氣，但“才開學(xué)不能馬上減藥、停藥”的醫(yī)囑仍讓他們不敢掉以輕心。

失去學(xué)習(xí)興趣或者不適應(yīng)主流教育體系的孩子或許很難靠吃藥調(diào)整多巴胺、內(nèi)啡肽之類來恢復(fù)動力。王瑜說，最初她開設(shè)兒童青少年特需門診時，每位就診者每次至少得看一個多小時，一下午看六個人都要九點半才能回到家。在那個時候，對于越來越復(fù)雜的兒童青少年的問題，她覺得非常棘手，必須花很長時間和他們交流。“在我讀書期間，沒有厭學(xué)、沖動、頻繁嚴(yán)重自傷等問題，時代的社會心理因素造成的兒童青少年問題已經(jīng)不是我們以往學(xué)的知識所能解釋了”。如今，看多了讓人感到憂傷與無奈的個案，再看到有家長不顧一切的催促普通孩子奮力追求一個不是那么可行的目標(biāo)，或是看到家長不假思索不講方法地壓制青春期孩子臭美打扮談戀愛時，王瑜會忍不住說“等他厭學(xué)不讀躺倒了你就真麻煩了”。

青少年情緒不止是醫(yī)學(xué)問題

一位長期帶孩子就診的母親在孩子出現(xiàn)精神問題后自學(xué)了精神科最大部頭的教科書，當(dāng)王瑜和她說“你太負(fù)責(zé)任了，太不容易了”時，這位一直以來表現(xiàn)得都非常堅強(qiáng)的母親瞬間淚如雨下。外人或許可以想象孩子的苦痛、母親的付出，但現(xiàn)實總會超出想象，診室里呈現(xiàn)出來的永遠(yuǎn)只是定格在某一時刻的苦痛。

走近門診不難發(fā)現(xiàn)精神苦痛的折磨真實存在。不過，《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》列出的數(shù)以百計的精神障礙類別雖然可以概括不同個體所承受的精神苦痛的某些共性，但引起每個人精神苦痛的生活脈絡(luò)不一樣，每個人的生命故事也不一樣。這自然意味著如上文那樣單純描寫醫(yī)生如何看“病”將難以完整描摹精神健康、精神醫(yī)學(xué)的復(fù)雜世界。反過來講，缺少醫(yī)生視角的敘事也不完整。

電視劇《我們與惡的距離》

《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（案頭參考書第五版）在列出各種障礙類別后還有一章，描述的是“可能成為臨床關(guān)注焦點的其他狀況”，其中涉及家庭教養(yǎng)、親子關(guān)系、學(xué)習(xí)成績不良等生活問題?！对\斷手冊》沒有將該章所列內(nèi)容視為精神障礙，但指出這些問題可能影響患者的診斷、病程與預(yù)后，臨床實踐應(yīng)該關(guān)注。從臨床的角度來說，《診斷手冊》所列這些內(nèi)容無疑具有提醒醫(yī)生重視引起精神苦痛的生活事件的作用。但站在反思生物精神醫(yī)學(xué)的 角度來看，我們或許又可從中瞥見一點兒精神醫(yī)學(xué)的知識范疇向日常生活擴(kuò)張，甚至取代生活邏輯的醫(yī)學(xué)化傾向。不難設(shè)想，倘若全社會接受、認(rèn)為青少年厭學(xué)、自傷、違抗對立以及生活中的種種情緒表達(dá)是且只是醫(yī)學(xué)問題，只要辨識出某種“疾病”然后加以藥物治療就能解決，那么，這些問題原本所具有的社會、文化、道德等復(fù)雜內(nèi)涵就很有可能會被忽視。

當(dāng)然，《診斷手冊》甚至精神醫(yī)學(xué)本身都不可能是推動醫(yī)學(xué)化發(fā)生的唯一引擎，診室里醫(yī)生對就診者的關(guān)切與救助更是真切、實在。我們在此無法對醫(yī)學(xué)化這一復(fù)雜問題展開討論，而醫(yī)療資源有限的社會現(xiàn)實實際上還會讓討論加倍復(fù)雜。但無論如何，精神醫(yī)學(xué)與日常生活的關(guān)系在未來會朝什么方向發(fā)展值得思考。

原標(biāo)題：《我和別人不一樣，就是有病嗎？》

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