投保人投保某款重疾險(xiǎn)，確診患癌后，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠。然而，保險(xiǎn)公司卻以投保人沒有進(jìn)行術(shù)后組織病理學(xué)檢查為由，拒絕賠付。

保險(xiǎn)公司的這個(gè)拒賠理由，能否得到法院支持？投保人自主選擇治療方式的權(quán)利，又該如何保障？

近日，上海金融法院審結(jié)了這樣一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案件。

案情回顧

2021年1月，王女士向某保險(xiǎn)公司投保了重大疾病保險(xiǎn)，投保人及被保險(xiǎn)人均為王女士本人，保險(xiǎn)期間為終身。

保險(xiǎn)合同約定：被保險(xiǎn)人因意外傷害或于等待期后，因意外傷害以外的原因初次患本合同所定義的重大疾病（無論一種或多種），并在該保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)被專科醫(yī)生初次確診，可獲得重大疾病保險(xiǎn)金的賠付。合同中明確，惡性腫瘤被認(rèn)定為合同認(rèn)可的重大疾病。

本文圖片均為“上海高院”微信公眾號(hào) 圖

同年9月3日，王女士在某三甲醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查，檢查意見為右葉甲狀腺上極實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，惡性可能10%-50%。

9月6日，王女士在另一家三甲醫(yī)院行甲狀腺B超和甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺，并送細(xì)胞學(xué)檢查。醫(yī)院出具了王女士的《細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單》，載明王女士的細(xì)胞學(xué)診斷為：“左、右甲狀腺腫瘤，考慮甲狀腺乳頭狀癌”。

9月10日，在王女士的復(fù)診就醫(yī)記錄上，載明現(xiàn)病史為：穿刺明確為甲狀腺乳頭狀癌，診斷：甲狀腺腫瘤，處理：手術(shù)治療。

隨后，王女士向保險(xiǎn)公司發(fā)起索賠。但保險(xiǎn)公司以王女士就醫(yī)記錄未明確腫瘤性質(zhì)、不符合理賠條件為由拒賠，王女士遂向人民法院起訴，要求該保險(xiǎn)公司予以理賠。

法院裁判

一審人民法院經(jīng)審理后認(rèn)為，惡性腫瘤屬于合同約定的重大疾病。王女士的病情已經(jīng)醫(yī)院多項(xiàng)檢查，確診為甲狀腺乳頭狀癌。王女士上述病情屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，且發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，故保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)法律規(guī)定和合同約定進(jìn)行理賠。

保險(xiǎn)公司不服一審判決，向上海金融法院提起上訴，提出：依據(jù)保險(xiǎn)合同條款對(duì)重大疾病的定義，惡性腫瘤明確約定了需“經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷”，而王女士的就診記錄均未確診其患有“甲狀腺癌”，僅依據(jù)細(xì)胞穿刺結(jié)果來判斷惡性腫瘤與否不充分，只有進(jìn)行手術(shù)治療后通過病理檢驗(yàn)才能確診，因此請(qǐng)求撤銷原審判決，改判駁回王女士的原審訴訟請(qǐng)求。

二審中，王女士作為被上訴人辯稱：自己已經(jīng)在保險(xiǎn)合同認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了細(xì)胞穿刺并被確診為癌癥，而細(xì)胞穿刺屬于病理學(xué)檢查范疇，符合理賠條件。之所以拒絕手術(shù)治療，是因?yàn)樵谡麄€(gè)就醫(yī)期間，她都處于備孕和懷孕的狀態(tài)，考慮到如手術(shù)治療后，需終身服用甲狀腺激素類藥物，對(duì)生育可能有影響。

上海金融法院經(jīng)審理認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是被保險(xiǎn)人王女士是否確診甲狀腺乳頭狀癌這一惡性腫瘤，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)予理賠。重大疾病定義包括經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷的惡性腫瘤。主治醫(yī)生已結(jié)合穿刺報(bào)告的結(jié)果在病歷中明確了惡性腫瘤的診斷，王女士已符合重大疾病保險(xiǎn)金的賠付標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司主張的“僅有進(jìn)行手術(shù)治療后通過病理檢查才能確診，細(xì)胞穿刺不屬于病理檢驗(yàn)”說法沒有事實(shí)和法律依據(jù)，法院不予支持，遂判決，駁回上訴，維持原判。

法官說法

上海金融法院綜合審判一庭四級(jí)高級(jí)法官張娜娜表示，該案是《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義適用規(guī)范（2020年修訂版）規(guī)定》出臺(tái)前訂立的保險(xiǎn)合同，根據(jù)當(dāng)時(shí)的規(guī)定，甲狀腺癌屬于重大疾病，在保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。雙方當(dāng)事人對(duì)此無異議，卻對(duì)重大疾病的確診方式產(chǎn)生爭(zhēng)議。我們認(rèn)為：

一、重疾險(xiǎn)理賠的確診方式，不應(yīng)脫離臨床醫(yī)療實(shí)際

根據(jù)雙方簽訂的保險(xiǎn)合同條款約定，合同中重大疾病的定義包括經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷的惡性腫瘤。臨床實(shí)踐中常見的病理學(xué)檢查方式包括病理切片檢查和穿刺吸取檢查。病理切片檢查是準(zhǔn)確率最高的檢查，但通常需要手術(shù)切除了腫瘤物后，才能對(duì)病理組織進(jìn)行切片檢驗(yàn)。而細(xì)胞穿刺檢查則不需要進(jìn)行手術(shù)切除，屬于細(xì)胞病理學(xué)檢查，結(jié)合臨床醫(yī)生的診斷，同樣可以確診疾病。

本案中，王女士已經(jīng)提交了就診醫(yī)院出具的《細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單》，就醫(yī)記錄也載明現(xiàn)病史，主治醫(yī)生結(jié)合穿刺報(bào)告的結(jié)果在病歷中明確了惡性腫瘤的診斷，結(jié)合細(xì)胞穿刺檢查的結(jié)論，已足以認(rèn)定被保險(xiǎn)人王女士已確診為惡性腫瘤，符合保險(xiǎn)公司賠付重大疾病保險(xiǎn)金的標(biāo)準(zhǔn)。

二、重疾險(xiǎn)的“確診”標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)損害被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療方式的合理選擇權(quán)

2019年10月31日中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》確立了促進(jìn)人身保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展的導(dǎo)向。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，被保險(xiǎn)人有權(quán)基于身體因素和具體情況，選擇是否進(jìn)行手術(shù)或者進(jìn)行何種手術(shù)方式。

本案中，王女士在確診時(shí)正在備孕，后期也已懷孕，因擔(dān)心影響胎兒健康，本人不愿選擇手術(shù)治療方式是合理需求，可以理解。保險(xiǎn)公司主張必須進(jìn)行病理切片檢查才符合重疾險(xiǎn)“確診”標(biāo)準(zhǔn)，但進(jìn)行切片檢查必須進(jìn)行手術(shù)治療，如此要求侵害了被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療方式的合理選擇權(quán)。

在此，法官提醒，保險(xiǎn)人應(yīng)以保障保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益為本源，尊重被保險(xiǎn)人的合理訴求，不斷完善保險(xiǎn)條款和理賠標(biāo)準(zhǔn)，為被保險(xiǎn)人提供合理便捷的保險(xiǎn)服務(wù)。

圖片源自網(wǎng)絡(luò)

法條鏈接

一、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》

第二條　本法所稱保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條 件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。

第二十三條　保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。

任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利。

二、《健康保險(xiǎn)管理辦法》

第二十二條　保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

第二十三條　保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

（原標(biāo)題為《重疾險(xiǎn)，非得做手術(shù)確診，才能理賠？穿刺不行嗎？》）