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我的門診中，遇到過一位中年女性，她經(jīng)常感覺自己左側(cè)上肢稍微有點乏力和悶脹感，偶爾還時不時有頭昏不舒服，于是在家中量了一下血壓，竟然發(fā)現(xiàn)自己雙側(cè)的血壓值還不一樣，差別比較大，右側(cè)血壓為130/80mmHg，左側(cè)血壓僅100/60mmHg，把自己嚇了一跳。

對此，我?guī)瓦@名患者快速安排了頭顱+頸部CTA檢查，最終提示：左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄。經(jīng)溝通后，及時安排她住院。經(jīng)過全腦血管造影（DSA）檢查提示，她患有左側(cè)鎖骨下動脈起始部重度狹窄，達到90%，也就是我們常說的“血管快要閉掉了”。于是，我立即給她做了左側(cè)鎖骨下動脈狹窄處球囊擴張并支架植入手術(shù)，手術(shù)很順利，術(shù)后即刻左上肢血壓接近右側(cè)，同時阿姨自覺左手乏力悶脹感消失。

在這名患者后期隨訪中，她的雙側(cè)上肢血壓基本一致，而且之前偶爾頭昏不舒服的情況也減少了，患者非常滿意治療的效果。

看到患者滿意的笑容，我們也感到很欣慰。那么，這位患者的血管到底發(fā)生了什么樣的變化，導致雙側(cè)上肢血壓差別非常大？讓我們一起來了解一下。其實，這就是我們醫(yī)學上的一個常見名詞：鎖骨下動脈盜血。

1、鎖骨下動脈盜血是什么？

鎖骨下動脈盜血綜合征 （subclavian steal syndrome，SSS）是由于鎖骨下動脈近端或頭臂干狹窄或閉塞引起，由于虹吸現(xiàn)象，血液由其它動脈（椎動脈、內(nèi)乳動脈等）逆向流入鎖骨下動脈的一類臨床綜合征，部分患者可出現(xiàn)患側(cè)上肢疲勞、麻木、椎-基底動脈缺血癥狀，甚至心絞痛等癥狀；鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象通常發(fā)生在靠近椎體起源的鎖骨下動脈狹窄引起同側(cè)椎動脈逆行血流，常見于老年患者，這類患者年齡平均在49-69歲之間，是鎖骨下動脈的動脈粥樣硬化狹窄的高發(fā)年齡段。

2、鎖骨下動脈盜血的病因

動脈血管粥樣硬化是鎖骨下動脈盜血綜合征的最常見原因。因此，鎖骨下動脈盜血綜合征的危險因素與動脈粥樣硬化疾病相似，包括吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、家族史和年齡。鎖骨下動脈盜血的其他少見原因包括主動脈夾層、鎖骨下動脈外部受到壓迫或者血管內(nèi)部解剖異常。目前，臨床上隨著腫瘤放射治療的增多，由放射誘導引發(fā)的大動脈狹窄或閉塞也不罕見。

3、鎖骨下動脈盜血的臨床表現(xiàn)

鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象通常涉及鎖骨下動脈高度狹窄或閉塞，導致病變遠端鎖骨下動脈壓力下降。如果狹窄嚴重，受累的手臂受到壓迫，這種壓力下降會導致同側(cè)椎動脈的血流逆轉(zhuǎn)，將未受影響的鎖骨下動脈的血液通過對側(cè)椎動脈逆流至患側(cè)血管，以確保受累的手臂有足夠的血液供應，如果劇烈運動，手臂和突然向受累側(cè)劇烈轉(zhuǎn)動頭部可引起癥狀。

最近的研究表明，患者雙上肢血壓差升高與癥狀的發(fā)生呈線性相關(guān)性，癥狀發(fā)生在血壓差較高的患者中更為常見。研究證實了雙上臂血壓差作為綜合征嚴重程度的預測指標。在血壓差為20-30mmHg的患者中，只有1.38%的患者出現(xiàn)癥狀，在血壓差≥50mmHg的患者中，這一比例上升到38.5%。缺血性癥狀可能與側(cè)支循環(huán)供血不足有關(guān)，由腦、患側(cè)手臂以及冠狀動脈鎖骨下動脈盜血綜合征（簡稱CSSS）患者的心臟灌注減少引起。

這里對CSSS作一下解釋，冠狀動脈鎖骨下動脈盜血綜合征（CSSS）被定義為先前構(gòu)建的乳腺內(nèi)動脈（最常見的是左乳腺內(nèi)動脈）和左冠狀動脈旁路移植術(shù)血流逆轉(zhuǎn)，導致心肌缺血。在這種情況下，近端鎖骨下動脈狹窄導致同側(cè)乳腺內(nèi)動脈，冠狀動脈移植物血流逆轉(zhuǎn)。CSSS的潛在危險信號包括有冠脈搭橋手術(shù)史的患者出現(xiàn)難治性不穩(wěn)定心絞痛或體外循環(huán)后脫機受損的患者。目前認為，左右側(cè)鎖骨動脈下盜血的比例為4:1，因為一般情況下，左鎖骨下動脈的銳角起始增加了血流湍流，加速了鎖骨下動脈-主動脈交界處的動脈粥樣硬化的形成。

椎基底動脈癥狀包括陣發(fā)性眩暈、頭暈、復視、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙和暈厥發(fā)作。手部缺血常表現(xiàn)為手臂無力、跛行、感覺異?；蚴直郯l(fā)冷。我們做個簡單總結(jié)如下：

①后循環(huán)缺血癥狀：頭暈，暈倒，視物模糊，復視，行走不穩(wěn)，口齒不清，吞咽困難，頭痛等；

②患側(cè)上肢缺血癥狀：患側(cè)上肢活動后無力而休息后好轉(zhuǎn)，感覺由發(fā)冷，疼痛，皮膚蒼白或發(fā)紫，上肢抬高時加重，患側(cè)橈動脈，肱動脈或鎖骨下動脈搏動減弱或消失，患側(cè)血壓較健康側(cè)血壓低20mmHg以上，上肢遠端動脈栓塞時可出現(xiàn)手指缺血、壞疽；

③心肌缺血癥狀：易出現(xiàn)胸悶，胸痛，嚴重者可引起心肌梗死，甚至猝死；

④其他癥狀：鎖骨上區(qū)，鎖骨下區(qū)可聞及收縮期血管雜音。

4、鎖骨下動脈盜血的治療方法

當然了，并不是所有的鎖骨下動脈盜血患者都需要手術(shù)或介入干預，根據(jù)患者不同的病因來選擇合適的治療方案。而且，只有單一癥狀的患者，無論椎動脈“盜血”程度如何，建議單獨進行保守治療。這種方案主要包括降低鎖骨下動脈粥樣硬化的風險，除戒煙外，還包括治療高血壓、糖尿病和高脂血癥，此類患者應定期在門診使用超聲進行監(jiān)測，比如動脈粥樣硬化引起的大血管狹窄藥物治療包括抑制血小板聚集藥物，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，以及控制血壓，血糖等。

動脈炎引起的弓上大血管狹窄，可用皮質(zhì)醇激素或免疫抑制劑控制血管炎癥的活動性，待病情穩(wěn)定后行介入或手術(shù)干預治療。

開放外科手術(shù)的選擇，如旁路移植術(shù)即頸動脈-鎖骨下搭橋手術(shù)已成功用于孤立性鎖骨下狹窄閉塞性疾病的患者，一般認為傳統(tǒng)的外科手術(shù)技術(shù)要求較高，成功率可以接受，但圍手術(shù)期的并發(fā)癥不容忽視。

血管內(nèi)治療包括血管成形術(shù)和支架植入術(shù)，可以顯著緩解患者的癥狀。血管內(nèi)治療的發(fā)展從根本上改變了鎖骨下動脈盜血綜合征患者的治療方法。在局部麻醉下，以最小的風險可以獲得與開放手術(shù)方法相似的臨床結(jié)果。

5、鎖骨下動脈盜血的預后如何

目前認為鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象，這是一種常見且相對良性的疾病，曾經(jīng)被認為是罕見的，由于目前醫(yī)療技術(shù)的不斷更新和進步，對于其診斷和治療也有了非常大的推進。就其疾病本身而言，它很少會造成腦損傷或死亡的重大風險。然而，由于它經(jīng)常與其他動脈粥樣硬化性疾病同時存在，它可能掩蓋了其他嚴重的血管疾病，因此在出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作或心絞痛等癥狀的患者的鑒別診斷中應予以考慮。

對于我們社會大眾來說，平時建議注意合理健康的飲食習慣及適當運動，當身體出現(xiàn)不適時，建議早期就醫(yī)，把疾病的種子早期處理掉或者抑制發(fā)展。簡而言之，就本期介紹的這個疾病而言，如果出現(xiàn)雙上肢血壓不一致等情況，早期就醫(yī)，早診斷早治療嘛。