作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 朱小丹 副主任醫(yī)師

臨床上，我們對(duì)于女性不孕癥的檢查，主要以不孕癥病因分類為框架，按照由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由花費(fèi)低到花費(fèi)高的原則逐項(xiàng)排查，并充分考慮到患者夫婦的意愿、患者年齡、不孕年限以及病史采集和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的有意義的陽(yáng)性事件。門診上常有病人問起不孕癥的檢查包括哪些項(xiàng)目？檢查的意義是什么？

所以今天，我就和大家來(lái)詳細(xì)聊聊這個(gè)話題。

不孕癥檢查涉及多個(gè)項(xiàng)目，包括病史采集、體格檢查、排卵功能檢查、盆腔因素篩查等。具體檢查項(xiàng)目需根據(jù)醫(yī)生判斷和患者情況確定。

一、病史采集和體格檢查

翔實(shí)的病史采集和體格檢查，有助于掌握不孕癥患者的基本病情，進(jìn)而選擇適當(dāng)?shù)尼槍?duì)性檢查方法以明確診斷。

1、病史采集

內(nèi)容包括：婚姻史、月經(jīng)史、生育史、既往史、家族史，以及患者的診治經(jīng)過(guò)、曾經(jīng)做過(guò)的檢查項(xiàng)目和陽(yáng)性指標(biāo)，著重了解月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量和痛經(jīng)情況。

2、體格檢查

內(nèi)容包括：全身檢查和生殖?？茩z查兩部分。前者包括身高、體重和體態(tài)特征等，重點(diǎn)檢查第二性征的發(fā)育情況。婦科檢查可對(duì)患者的盆腔情況有一個(gè)初步的了解。

二、排卵功能檢查

月經(jīng)周期在21～35天的女性，一般提示有正常排卵，但鑒于月經(jīng)周期由月經(jīng)期、卵泡期、排卵期、黃體期四個(gè)部分共同構(gòu)成，因此僅憑周期長(zhǎng)度來(lái)判斷排卵功能并不完全準(zhǔn)確。必要時(shí)應(yīng)選擇以下方法進(jìn)行確診：

1、超聲監(jiān)測(cè)

（1）卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)的測(cè)定：建議在月經(jīng)周期第3～5天檢查，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：子宮的形態(tài)和大小、卵巢的體積、雙側(cè)卵巢內(nèi)2mm～10mm直徑的竇卵泡數(shù)（AFC）、盆腔情況的描述等。正常卵巢AFC一般≥9個(gè)；雙側(cè)卵巢中任一側(cè)小卵泡數(shù)≥12個(gè)，可視為PCO征象；雙側(cè)卵巢AFC＜5～7個(gè)可視為卵巢功能減退征象，需要復(fù)查確定。

（2）排卵監(jiān)測(cè)：

首次監(jiān)測(cè)時(shí)間一般根據(jù)月經(jīng)周期的規(guī)律確定，對(duì)于28～30天周期者可選擇從第12天開始：①如無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡則1周后再監(jiān)測(cè)。②如卵泡直徑達(dá)12mm，可3天后再監(jiān)測(cè)。③如卵泡直徑14mm，可2天后再監(jiān)測(cè)。④卵泡直徑達(dá)16mm，可次日再監(jiān)測(cè)。⑤卵泡直徑為18mm～23mm時(shí)可視為正常范圍的成熟卵泡。正常卵泡生長(zhǎng)速度為1mm～2mm/d。⑥排卵后，原主導(dǎo)卵泡塌陷或消失，可能伴有少量盆腔積液。如內(nèi)源性LH峰值或外源性hCG注射48小時(shí)后仍無(wú)排卵，則需考慮未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）。

根據(jù)卵泡生長(zhǎng)的規(guī)律，一般一個(gè)周期3～4次B超檢查即可以完成排卵監(jiān)測(cè)。如果超過(guò)2個(gè)周期無(wú)主導(dǎo)卵泡，或主導(dǎo)卵泡直徑＜18mm排卵，或成熟卵泡不破裂；AFC低于正常范圍等征象持續(xù)發(fā)生，則可考慮為排卵功能障礙，建議選擇其他針對(duì)性輔助檢查確診病因。

2、 血清孕酮水平測(cè)定

對(duì)于月經(jīng)規(guī)律的不孕女性，可以在黃體中期（28天月經(jīng)周期的第21天）檢測(cè)血清中孕酮的水平來(lái)確定排卵。如月經(jīng)周期不規(guī)則延長(zhǎng)，則應(yīng)根據(jù)月經(jīng)周期，選擇后半期做此檢查（例如35天周期的第28天），此后每周復(fù)查直至下次月經(jīng)來(lái)潮。如血清孕酮超過(guò)3.0ng/ ml則證明本周期有排卵。此外，該水平還可判定黃體功能，不過(guò)需注意即使在正常女性中，該值也存在一定波動(dòng)。但如血值達(dá)10ng/ml以上，則有顯著臨床提示意義。

3、 尿LH測(cè)定

排卵前LH峰的出現(xiàn)對(duì)于排卵的確定具有重要診斷意義。尿LH測(cè)定有較多的商品化試紙，操作簡(jiǎn)單，能有效測(cè)定排卵前LH激增，并與血LH的變化有很好的一致性，并能提示有效同房時(shí)間（排卵后3天）。不過(guò)其準(zhǔn)確性和可操作性在不同品牌間存在一定差異，而且LH激增時(shí)限較短，不易捕捉。

4、其他檢查

（1）基礎(chǔ)體溫測(cè)量：通過(guò)口腔動(dòng)態(tài)測(cè)量和記錄一個(gè)月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫變化，雙相體溫提示排卵可能性大。對(duì)于年輕、試孕階段和月經(jīng)不調(diào)的不孕夫婦可作為自行的初步檢測(cè)。

（2）基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素檢測(cè)：主要包括FSH、LH、E2、T、PRL和促甲狀腺激素（TSH），是用于排查具體病因的針對(duì)性輔助檢查。檢查時(shí)間一般選擇在月經(jīng)周期第2～3天，其中T、PRL、TSH則無(wú)具體時(shí)間限制。基礎(chǔ)FSH、LH、E2可以反映女性的卵巢功能。FSH＞12U/L提示卵巢功能減退，≥40U/L提示卵巢功能衰竭；基礎(chǔ)E2水平一般不超過(guò)80pg/ml，水平升高也提示卵巢功能減退可能；如FSH、LH、E2三者均降低則需考慮低促性腺激素性性腺功能減退。T值超過(guò)正常值上界的2～2.5倍，則應(yīng)注意排除卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、Cushing綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等器質(zhì)性病變。PRL異常升高者（≥100μg/L）應(yīng)建議進(jìn)一步顱腦影像學(xué)檢查。

（3）子宮內(nèi)膜活檢病理：月經(jīng)前的內(nèi)膜組織學(xué)檢查呈分泌期改變提示當(dāng)周期有排卵，增生期改變或分泌不良表現(xiàn)，提示可能無(wú)排卵或黃體功能不足。但該檢查有創(chuàng)，且操作和檢查方法相對(duì)復(fù)雜，因此不推薦將其作為評(píng)估排卵和黃體功能的常規(guī)檢查。

三、盆腔因素篩查

1、輸卵管檢查

輸卵管通暢性受損是不孕癥的主要病因，因此應(yīng)作為重點(diǎn)排查項(xiàng)目。

（1）輸卵管通液術(shù)：經(jīng)濟(jì)實(shí)用，但是準(zhǔn)確性差，不能判斷側(cè)別。而且存在輸卵管積水合并梗阻時(shí)，通液時(shí)亦無(wú)阻力，患者無(wú)不適的感覺，往往會(huì)判斷為通暢，造成誤診延誤治療，因此并不推薦。

（2）子宮輸卵管造影（HSG）：不但能直觀地了解輸卵管是否通暢以及阻塞的部位，還能觀察子宮腔的大小、形態(tài)、有無(wú)畸形及有無(wú)宮腔粘連或占位性病變，特別是對(duì)輸卵管梗阻部位的判斷及指導(dǎo)治療方案的選擇具有肯定意義，是目前診斷輸卵管通暢性最可靠的方法之一。另外，圖像清晰并可永久保存，便于治療前后對(duì)照。對(duì)有排卵障礙的年輕患者，建議先行3個(gè)周期促排卵治療，如仍不能妊娠再做HSG。

（3）腹腔鏡探查術(shù)：要完全排除盆腔因素需要腹腔鏡確診，因?yàn)橥ㄟ^(guò)腹腔鏡的檢查發(fā)現(xiàn)，在其他檢查未見異常的患者中約40%～60%存在輕度的盆腔或輸卵管粘連、輕度的子宮內(nèi)膜異位病灶等。腹腔鏡檢查有利于對(duì)患者進(jìn)行病因診斷，并可以給予針對(duì)性處理。雖然不能確定這些輕型癥狀是否為不孕的唯一因素，但是經(jīng)過(guò)腹腔鏡手術(shù)去除病灶的患者，一年內(nèi)的自然妊娠率可達(dá)到50%～60%。

 2、子宮因素相關(guān)

（1）子宮輸卵管造影：HSG可以直接顯示宮腔形態(tài)和大小，對(duì)于先天性異常（如單角子宮、子宮縱隔、雙子宮）及獲得性損傷（如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等）具有診斷意義。

（2）超聲檢查：推薦使用經(jīng)陰道超聲，能較好地反映宮體形態(tài)、肌層回聲、宮腔及內(nèi)膜狀態(tài)等信息，可用于診斷子宮肌瘤和子宮腺肌病。

（3）宮腔鏡：可直接探查宮腔情況，并能輔以組織活檢和病理檢查，屬于確診檢查。不過(guò)，由于其花費(fèi)較高且有創(chuàng)，不能作為初步檢查的一部分，一般僅用于HSG或超聲篩查異常者。

3、宮頸因素相關(guān)檢查

陰道鏡、宮腔鏡等檢查，主要排查宮頸瘢痕粘連或解剖結(jié)構(gòu)異常等。

四、其他檢查

1、免疫指標(biāo)檢查

包括抗精子抗體、抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體等。

2、結(jié)核菌素試驗(yàn)

尤其適用于原發(fā)性不孕癥、輸卵管梗阻的患者，可為診斷和治療提供依據(jù)。

3、染色體檢查

不作為常規(guī)檢查，但是對(duì)于多次不明原因的流產(chǎn)、閉經(jīng)或月經(jīng)異常，既往有出生缺陷生育史者，應(yīng)檢查染色體，以排除染色體疾病。

4、其他影像學(xué)檢查（CT/MRI）

適用于病史、體格檢查或基本輔助檢查提示腫瘤、占位性病變等異常的患者，以明確診斷。

以上檢查僅作為參考，具體檢查項(xiàng)目還需由醫(yī)生根據(jù)患者的病癥病情展開。

最后，希望各位不孕的女性，在檢查備孕期間，要保持愉悅的心情，針對(duì)不孕的病因，做好對(duì)應(yīng)治療，終會(huì)收獲好孕！