作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院婦產(chǎn)科 朱小丹 副主任醫(yī)師

在生殖內(nèi)分泌門診，常常會(huì)遇到子宮內(nèi)膜異位癥，特別是伴有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫合并不孕癥的患者，先手術(shù)還是直接做試管嬰兒，在兩種方式中反復(fù)糾結(jié)，難以抉擇。

近日在門診就接診了一位女士35歲，6年前順產(chǎn)后，至今未懷孕，有痛經(jīng)但可忍受，B超檢查單提示雙側(cè)卵巢巧克力囊腫直徑均約5cm，AMH值5.11 ng/mL，丈夫精液常規(guī)基本正常。她來(lái)咨詢?cè)鯓硬拍軕言?？我告訴她有兩個(gè)方案可以選擇：1. 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查+輸卵管通液術(shù)；2.試管嬰兒，并解釋了不同選擇的利弊風(fēng)險(xiǎn)。

她很糾結(jié)，問(wèn)我哪個(gè)方法最好？

我解釋說(shuō)，因?yàn)槟氵€年輕，卵巢功能還好，疼痛也不是很嚴(yán)重，兩個(gè)方法都可以嘗試。手術(shù)后如果能順利自然懷孕，當(dāng)然最好，但也有可能試孕不成功，再去生殖中心做試管嬰兒；選擇直接做試管嬰兒，是個(gè)以短平快的方式解決不孕的好辦法，當(dāng)然，也不一定一次成功。

她：我6年前懷孕就是做了輸卵管造影通液促排后成功的，要不我再試試？

我：你6年前沒(méi)有內(nèi)異癥，那時(shí)候的不孕可能是輸卵管性不孕。但造成不孕的因素很多，內(nèi)異癥的女性，輸卵管即使通暢也可能是沒(méi)有用的。

她：那腹腔鏡手術(shù)剝除內(nèi)異癥囊腫，會(huì)不會(huì)損傷我的卵巢功能，導(dǎo)致后面就沒(méi)有卵泡了，豈不是白做了手術(shù)還傷到了卵巢？

我：有可能。不過(guò)內(nèi)異癥越是早期處理，對(duì)卵巢的損傷就越小，手術(shù)后自然懷孕概率越高；越耽誤時(shí)間，病情進(jìn)展越嚴(yán)重，術(shù)后懷孕機(jī)會(huì)越少。再者，手術(shù)能夠明確內(nèi)異癥診斷，切除病灶，也有利于下一步的輔助生殖，并不是白做的。

她：那聽說(shuō)做完手術(shù)要打針（注射GnRH-a），這期間不能懷孕，那是不是會(huì)耽誤我懷孕的時(shí)間？

我：不是人人都要打針，醫(yī)生要根據(jù)術(shù)中情況決定術(shù)后的具體處理方案。有些患者術(shù)后可以立刻開始備孕，有些患者術(shù)后打針是為了鞏固手術(shù)效果，并為懷孕做好準(zhǔn)備，還有些患者醫(yī)生會(huì)建議她們盡早去做試管嬰兒，一刻也不要耽誤。

她：那試管嬰兒之前要打促排針，這個(gè)促排針和取卵，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致我的內(nèi)異癥囊腫變大？

我：這個(gè)有一定的可能，具體可以在促排前降調(diào)處理，詳情需要請(qǐng)教生殖專家。我先給你簡(jiǎn)單講一些……

她：做試管嬰兒也不能保證一次就成功？

我：生殖專家一般都不會(huì)向你保證一次就成功。不過(guò)，你現(xiàn)在卵巢功能還不錯(cuò)，很有希望成功。

她：一次不成功，再做，如果還是不成功，我該怎么辦呢？哎，我到底該選擇手術(shù)還是試管呢？

我：……

大家都知道，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的主要治療方式為手術(shù)治療和助孕，然而選擇哪種治療策略一直存在爭(zhēng)議。究竟是先行輔助生殖治療還是先行腹腔鏡手術(shù)，到底哪種方式更加經(jīng)濟(jì)安全有效呢？

讓我們來(lái)看下雙方觀點(diǎn)——

一、支持（宮）腹腔鏡手術(shù)方觀點(diǎn)

部分學(xué)者支持先行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)。有一些研究提示內(nèi)異癥患者的卵子質(zhì)量和子宮內(nèi)膜都受到影響，不利于胚胎發(fā)育潛能和著床。同輸卵管因素的患者相比，盡管受精率無(wú)下降，然而可利用胚胎數(shù)顯著下降。

此外，還有一些研究表明內(nèi)異癥術(shù)后患者試管嬰兒助孕妊娠成功率增加，支持先行手術(shù)處理內(nèi)異癥病變。選擇手術(shù)的考慮包括：手術(shù)能夠明確診斷內(nèi)異癥，去除肉眼可見的病變，改善盆腔環(huán)境，還可以減少助孕周期中巧克力囊腫導(dǎo)致的麻煩，例如卵巢刺激過(guò)程中異位病灶進(jìn)一步發(fā)展，巧克力囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)，取卵困難，卵子受到巧囊液污染，穿刺巧囊操作引起感染和盆腔膿腫，以及異位囊腫惡變等。

二、支持輔助生殖助孕方觀點(diǎn)

部分學(xué)者支持直接試管嬰兒助孕的觀點(diǎn)，主要是基于多篇薈萃分析研究，提示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后并未改善試管嬰兒助孕結(jié)局，且手術(shù)反而可能導(dǎo)致卵巢損傷皮質(zhì)減少，竇卵泡數(shù)減少，考慮到手術(shù)對(duì)卵巢功能的損傷、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、費(fèi)用問(wèn)題，以及延遲懷孕時(shí)效等因素，使得手術(shù)的必要性受到質(zhì)疑。

也有一些文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)輕、中度異位癥患者直接采用常規(guī)的卵巢刺激，并未降低試管嬰兒的成功率，也沒(méi)有刺激異位癥的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。

三、看看權(quán)威指南如何說(shuō)？

根據(jù)目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)的指南與專家共識(shí)，建議子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者總體治療原則如下：

1、首先按照不孕的診療路徑進(jìn)行全面的不孕癥檢查，排除內(nèi)異癥外的其他不孕因素。子宮內(nèi)膜異位癥約有30%~50%的不孕癥發(fā)病率，所以在全面檢查之前，切不可將內(nèi)異癥作為唯一的病因。

2、腹腔鏡手術(shù)可提高內(nèi)異癥合并不孕患者的妊娠率。在手術(shù)中，醫(yī)生需要評(píng)估患者的內(nèi)異癥類型、分期及生育指數(shù)（EFI）評(píng)分，術(shù)后給予相應(yīng)的生育指導(dǎo)。

3、對(duì)ASF/ASRM I/Ⅱ期、年輕、EFI評(píng)分高者，可考慮術(shù)后6個(gè)月行生育指導(dǎo)，配合自然妊娠，或控制性促排卵、宮腔內(nèi)人工授精，提高活產(chǎn)率。

4、推薦合并高危因素（如年齡在35歲以上、不孕年限超過(guò)3年，尤其原發(fā)性不孕者、或重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者、或輸卵管不通者）、EFI評(píng)分低患者積極行輔助生殖技術(shù)助孕。

5、如內(nèi)異癥復(fù)發(fā)或卵巢儲(chǔ)備功能下降者，建議首選輔助生殖技術(shù)治療。

6、對(duì)存在卵巢損傷高危因素的患者，如有明顯疼痛癥狀且懷疑深部浸潤(rùn)病灶者，或者合并輸卵管積水者，或者卵巢囊腫近期迅速增大疑有惡變風(fēng)險(xiǎn)等，需要充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者提供詳盡的方案選擇，并獲得知情同意。如果有手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)中必須謹(jǐn)慎剝離或切除病灶，盡可能減少對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

總之，手術(shù)和輔助生殖技術(shù)(ART)是治療內(nèi)異癥相關(guān)不孕的主要方法。應(yīng)根據(jù)患者年齡、內(nèi)異癥病變程度、范圍和癥狀、卵巢儲(chǔ)備功能及其他不孕因素等綜合評(píng)估，決定治療方式。在制定對(duì)內(nèi)異癥合并不孕患者的治療策略時(shí)，醫(yī)生將會(huì)權(quán)衡各種治療方案的利弊，評(píng)估患者除外內(nèi)異癥的其他不孕因素，制定個(gè)體化的治療方案。

回到開篇提到的35歲姑娘，其實(shí)她的基礎(chǔ)條件還是不錯(cuò)的，無(wú)論選擇手術(shù)還是試管嬰兒都很有成功的希望。如指南所述：對(duì)于年輕（≤35歲）、卵巢儲(chǔ)備功能正常、無(wú)其他不孕因素的內(nèi)異癥相關(guān)不孕患者，建議首選手術(shù)治療。對(duì)于高齡（＞35歲）、卵巢儲(chǔ)備功能低下、存在男方精液異常等其他不孕因素的患者，合并DIE、疼痛癥狀不明顯的患者，以及復(fù)發(fā)的內(nèi)異癥患者，應(yīng)直接進(jìn)行IVF-ET。

她的問(wèn)題在于，猶疑不定增加了治療的困難。我見過(guò)不少數(shù)年來(lái)只做檢查，遲遲不做治療的患者，在糾結(jié)治療方案的選擇中，疾病進(jìn)展，到最后陷入治療困境。在診室里能迅速領(lǐng)悟到醫(yī)生所說(shuō)的要點(diǎn)，快刀斬亂麻，并堅(jiān)定地做出選擇的患者，往往也能愉快地進(jìn)行整體疾病管理。

我不是唯心論者，我相信醫(yī)學(xué)的盡頭不是玄學(xué)，是科學(xué)。但我也相信信念和勇氣也是一劑良藥，能夠幫助人們?cè)竭^(guò)重重阻礙，修成正果。懷孕生孩子是世間最奇妙的事情，醫(yī)生的技術(shù)、患者的選擇，還有運(yùn)氣一起，便能促成最好的結(jié)局。