作者：上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科 朱小丹 副主任醫(yī)師

姑娘28歲，一年前做了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除手術(shù)，術(shù)后6針諾雷得（GnRH-a）后予以達(dá)英35（復(fù)方短效口服避孕藥）周期性服用（月經(jīng)來潮的第5天起連續(xù)服用21天），今年3月檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)約17*19mm，繼續(xù)服用短效復(fù)方口服避孕藥達(dá)英35。本月復(fù)查囊腫略有增大，約23*21mm，目前仍繼續(xù)服用達(dá)英35。我推薦她停達(dá)英35，改用地諾孕素口服，姑娘有些遲疑，說那是老專家建議的。

其實，對于復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥的藥物選擇，很多人都和姑娘一樣存有疑慮，所以，今天我們就一起來討論一下這個問題。

一、子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的特點

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見病之一，手術(shù)治療占有重要位置，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)。所謂復(fù)發(fā)，是指經(jīng)手術(shù)和規(guī)范的藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前水平或加重，或再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶。

復(fù)發(fā)時間最短3個月，也可在多年后發(fā)生。文獻(xiàn)報道內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率差異較大，1年復(fù)發(fā)率約10%，2年和5年的復(fù)發(fā)率分別為20%和50%。

復(fù)發(fā)究竟是新病灶復(fù)發(fā)還是殘留病灶重新生長很難區(qū)分，近期復(fù)發(fā)可能是殘留病灶重新生長，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能與經(jīng)血逆流子宮內(nèi)膜再次種植生長有關(guān)，內(nèi)異癥患者術(shù)后使用藥物減少或阻斷月經(jīng)可以有效預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，應(yīng)該與逆流經(jīng)血可能減少不無關(guān)系。

二、復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療

治療原則基本遵循初始治療原則，但應(yīng)個體化。治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥再次手術(shù)一般也難以治愈，術(shù)后仍易復(fù)發(fā)，加上反復(fù)手術(shù)對卵巢儲備功能影響更大，故復(fù)發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑＜4 cm應(yīng)該首先考慮藥物治療。

治療內(nèi)異癥的常用藥物有孕激素類、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）或拮抗劑、復(fù)方口服避孕藥物及中醫(yī)中藥等。在選擇用藥時應(yīng)與患者充分交流溝通，共同制定治療方案。

1、孕激素類

（1）地諾孕素    為高效孕激素，無雌激素和雄激素活性，有一定的抗雄激素活性。地諾孕素在國外應(yīng)用多年，每天2mg治療內(nèi)異癥疼痛安全有效，可以與GnRH-a媲美。用藥后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫逐漸縮小，隨著時間延長效果會更明顯，部分較小的囊腫甚至消失。地諾孕素2019年在我國上市，取得了類似國外報道的效果。地諾孕素長期使用（至少5年）安全可靠，副反應(yīng)少，可以顯著減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā) 。

（2）地屈孕酮    若患者有生育要求，可以使用地屈孕酮治療。地屈孕酮20～30mg/d全周期用藥（D5～D25）或連續(xù)用藥均可緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)，不抑制排卵，術(shù)后使用還可能提高患者妊娠率。對疑有黃體功能不足的黃體期使用地屈孕酮（D14～D25）還可能提高自然受孕率。有研究報道，患者服藥期間卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫約半數(shù)體積縮小，約1/4體積不變，但也有約1/4體積增加。因此，用藥期間需要監(jiān)測卵巢囊腫體積變化。

2、GnRH-a    是目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥的有效藥物，對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫有一定縮小作用。不過，GnRH-a主要是通過降低血清雌激素水平抑制異位病灶生長來縮小病灶，與孕激素類治療機制不同，病灶縮小作用有限而且也許不會隨用藥時間延長而增加。GnRH-a使用超過６個月時，必須行“反向添加”或“聯(lián)合調(diào)節(jié)” ，并配合補鈣以減少骨質(zhì)丟失，預(yù)防骨質(zhì)疏松。

3、復(fù)方口服避孕藥（COC） COC有降低或延緩卵巢內(nèi)膜樣囊腫復(fù)發(fā)的作用，連續(xù)服用比周期性服用也許更有效。但對于復(fù)發(fā)性內(nèi)膜異位癥的治療方面臨床數(shù)據(jù)不多，所以不做一線推薦。可以先用孕激素或GnRH-a，待囊腫明顯縮小或消失后改為周期性服用復(fù)方口服避孕藥維持治療觀察。對40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙史）的患者，要警惕靜脈血栓的風(fēng)險。

此外，藥物治療期間，建議每3個月做1次檢查，包括病史詢問、盆腔檢查和超聲檢查，若藥物治療期間囊腫增大達(dá)到手術(shù)指征則建議手術(shù)治療。

三、復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防

由于內(nèi)異癥極易復(fù)發(fā)，其預(yù)防意義不言而喻。對無生育要求者術(shù)后藥物維持治療及長期管理是減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。大量數(shù)據(jù)證明，長期使用孕激素類、GnRH-a和復(fù)方口服避孕藥等均可預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。

對于懷疑存在病灶殘留者，建議術(shù)后先使用GnRH-a治療3～6個月，使6個月復(fù)發(fā)率更低。GnRH-a配合反向添加治療可以較安全地延長用藥時間3～5年甚至更長時間。GnRH-a半年療程后序貫復(fù)方口服避孕藥（COC）或地諾孕素或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）均可預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。與單獨使用地諾孕素相比，GnRH-a治療4～6個月后長期序貫地諾孕素，除能有效緩解內(nèi)異癥疼痛外，還可有效減少陰道不規(guī)則流血。

最后，讓我們一起回到開篇的問題，復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥，是否該繼續(xù)周期性使用達(dá)英35？

經(jīng)過以上的回顧和學(xué)習(xí)，我相信大家對答案都已非常明了：停用達(dá)英35，先用孕激素（地諾孕素、地屈孕酮）或GnRH-a，待囊腫明顯縮小或消失后改為周期性服用復(fù)方口服避孕藥維持治療觀察。

總之，內(nèi)異癥不僅是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，也是一種全身性疾病，患者需長期管理，更要重視內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防。復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥的藥物維持治療，遵循治療原則的基礎(chǔ)上，需重視個體化選擇，及時調(diào)整用藥及治療方案，不能一個方案走到底，用藥需兼顧安全、合理、有效。最后，希望每一位復(fù)發(fā)型的內(nèi)膜異位癥患者都能獲得良好的預(yù)后。