近日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》提出，要發(fā)揮好特例單議作用，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。

據(jù)了解，原則上2024年新開展DRG/DIP付費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)直接使用2.0版分組，已經(jīng)開展的應(yīng)在2024年12月31日前完成切換準(zhǔn)備工作，提高支付方式規(guī)范統(tǒng)一性。在確保DRG核心分組和DIP病種庫分組規(guī)則全國一致的基礎(chǔ)上，各地可結(jié)合實(shí)際調(diào)整本地細(xì)分組和病種。

用好特例單議機(jī)制，探索除外機(jī)制

據(jù)了解，2021年，國家醫(yī)保局制定《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，提出從2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇介紹，隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問題，希望國家對(duì)分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。為有效回應(yīng)各方關(guān)切，國家醫(yī)保局通過醫(yī)保信息平臺(tái)收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)歷史數(shù)據(jù)，其中DRG收集2020年以來78個(gè)城市的5371萬條病例數(shù)據(jù)，DIP收集91個(gè)城市的4787萬條病例數(shù)據(jù)，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)專家的統(tǒng)計(jì)分析，依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)等開展幾十場(chǎng)臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門、財(cái)政部門、地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見建議，形成了2.0版分組方案。

黃心宇介紹，用好特例單議機(jī)制是《通知》主要內(nèi)容之一。對(duì)因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主申報(bào)特例單議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度或月組織專家審核評(píng)議，申報(bào)數(shù)量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內(nèi)。

一位長期研究醫(yī)保支付方式改革的專家表示，實(shí)際上，特例單議機(jī)制一直都有，以前有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部宣傳不夠，使用得不太好，甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人出于各種考量，不讓醫(yī)生知道這個(gè)機(jī)制?！拔覀儾幌Ｍ嬖谶@種情況，而是希望醫(yī)生在收治任何病人時(shí)，沒有后顧之憂?！?/p>

除特例單議機(jī)制外，《通知》提到，要探索除外機(jī)制，對(duì)符合條件的新藥耗新技術(shù)在應(yīng)用初期按項(xiàng)目付費(fèi)或以權(quán)重（點(diǎn)數(shù)）加成等方式予以支持，后期積累足夠數(shù)據(jù)后再納入DRG/DIP付費(fèi)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額與醫(yī)務(wù)人員績效考核掛鉤

《通知》提出，要提升醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算水平，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。要按協(xié)議落實(shí)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，確保預(yù)定的預(yù)算全部用于結(jié)算清算，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理權(quán)益。要注重激勵(lì)與約束并重，將醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核結(jié)果與清算相結(jié)合，讓管理好、效率高、政策執(zhí)行到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享更多醫(yī)保紅利。

《通知》強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將DRG/DIP病組（病種）支付標(biāo)準(zhǔn)作為限額對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核或與績效分配指標(biāo)掛鉤。

“業(yè)內(nèi)有所謂‘讓醫(yī)生一只手拿著聽診器，另一只手拿著計(jì)算器’的觀點(diǎn)，認(rèn)為這是醫(yī)保支付方式改革造成的，這種說法是不客觀的。真的造成這種情況，只能說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者沒有履行好管理職責(zé)。”上述醫(yī)保專家表示，制定出合理的內(nèi)部考核制度、薪酬分配制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的職責(zé)，不能把醫(yī)保支付政策改革對(duì)醫(yī)院收入造成的影響直接分配到醫(yī)生身上，更不能說一個(gè)病組沒掙到錢，就要扣醫(yī)生的錢，這就是所謂的將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”，規(guī)定醫(yī)生治療某種疾病只能花多少錢，否則讓醫(yī)生承擔(dān)超支費(fèi)用。

為提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在支付方式改革工作中的參與度，《通知》要求，各統(tǒng)籌地區(qū)建立面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集和反饋機(jī)制。國家醫(yī)保局將設(shè)立專門的意見郵箱，收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員關(guān)于DRG/DIP分組、技術(shù)規(guī)范、價(jià)格改革協(xié)同等方面的建議。

黃心宇表示，本次《通知》不僅僅發(fā)布了2.0版本的方案，而是用較大篇幅提出了多種配套機(jī)制，其中有一些是創(chuàng)新的做法，也有一些是對(duì)前期做法的規(guī)范和發(fā)展，重點(diǎn)是為了體現(xiàn)醫(yī)保支付為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展賦能，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。