醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)賠付問題獲得政協(xié)委員的關(guān)注。2025年全國兩會(huì)期間，全國政協(xié)委員、第十四屆民革中央委員、民革遼寧省委會(huì)副主委賈海洋向大會(huì)提出了關(guān)于優(yōu)化醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)賠付機(jī)制提升理賠服務(wù)效能的提案。

近年來，醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)賠付難的問題凸顯，由此引發(fā)的糾紛上升，引發(fā)了社會(huì)各界的關(guān)注。在提案中，賈海洋建議優(yōu)化醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)賠付機(jī)制，從而強(qiáng)化保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)，構(gòu)建更完善的多層次醫(yī)療保障體系。

賈海洋的另一個(gè)身份是遼寧省人民檢察院副檢察長?！拔业谋韭毠ぷ魇菣z察監(jiān)督，同時(shí)還有黨派和政協(xié)職責(zé)。多重視角、多重身份，歸根結(jié)底，都是為了更好地奉獻(xiàn)社會(huì)?！睋?jù)賈海洋觀察，近年來，隨著人口老齡化加重和疾病譜變化，商業(yè)健康保險(xiǎn)逐漸成為群眾醫(yī)療保障的重要補(bǔ)充，但出現(xiàn)了部分保險(xiǎn)公司“拒賠”“惜賠”現(xiàn)象，導(dǎo)致投保人與保險(xiǎn)公司間的糾紛增多，甚至擠占了大量司法資源，也在一定程度上損害了消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的信任。

在調(diào)研中，賈海洋還發(fā)現(xiàn)，一些保險(xiǎn)公司存在承保與理賠條款未能與臨床診療實(shí)際情況相匹配的情況，“由于缺乏有效的內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制，理賠員在處理此類糾紛時(shí)往往傾向于直接拒賠或引導(dǎo)投保人通過司法途徑解決”。

“盡管我國保險(xiǎn)監(jiān)管部門一直在努力加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管，但在醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)賠付領(lǐng)域，仍然存在一些監(jiān)管漏洞和不足?！辟Z海洋認(rèn)為，保險(xiǎn)公司理賠行為規(guī)范、理賠服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面在執(zhí)行期間的監(jiān)管尚不完善，缺乏有效的監(jiān)督檢查機(jī)制和嚴(yán)厲的處罰措施。部分保險(xiǎn)公司利用監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)和空白地帶，在理賠過程中引導(dǎo)投保人只能通過訴訟方式維權(quán)。

比如，在調(diào)研中，賈海洋發(fā)現(xiàn)一款保險(xiǎn)公司承保的防癌抗癌保險(xiǎn)產(chǎn)品，保單有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人查出前列腺惡性腫瘤需要長期按月用藥且符合報(bào)銷條件。但在理賠過程中，保險(xiǎn)公司對(duì)治療方式設(shè)定不合醫(yī)理的限制條件，僅對(duì)被保險(xiǎn)人化療過程中的月份予以賠付，化療結(jié)束后的其他月份用藥費(fèi)用則按拒賠處理，盡管賠付條件充分，解決方案仍被引導(dǎo)至訴訟程序。

同時(shí)，監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)理賠領(lǐng)域的監(jiān)管力度也有待強(qiáng)化，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和懲戒措施的缺失，讓部分違規(guī)行為難以及時(shí)有效地受到處罰。

基于此，賈海洋建議，應(yīng)充分利用政府力量建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，將醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、醫(yī)保部門等信息資源進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，減少因信息不對(duì)稱產(chǎn)生的糾紛。

他認(rèn)為，應(yīng)該鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭制定醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)理賠指引，確保理賠標(biāo)準(zhǔn)可以實(shí)時(shí)與臨床診療指南保持同步。同時(shí)，在保險(xiǎn)公司內(nèi)部，應(yīng)設(shè)立高層級(jí)的理賠投訴處理中心，盡量把問題化解在公司內(nèi)部，避免過多地?cái)D占司法資源。

此外，他還呼吁國家金融監(jiān)督管理總局持續(xù)加大對(duì)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域的監(jiān)管力度：一方面，應(yīng)定期對(duì)保險(xiǎn)公司的理賠服務(wù)進(jìn)行評(píng)估和考核，并將考核結(jié)果向社會(huì)公布，接受公眾監(jiān)督。另一方面，應(yīng)加大對(duì)故意拖延理賠、無理拒賠等行為的懲處力度，切實(shí)維護(hù)投保人的合法權(quán)益。