7月31日，國家金融監(jiān)督管理總局辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》（下稱《通知》），規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（以下簡稱城市商業(yè)醫(yī)療險）業(yè)務(wù)，推動實現(xiàn)商業(yè)可持續(xù)發(fā)展，保護(hù)保險消費者合法權(quán)益。城市商業(yè)醫(yī)療險，也就是老百姓熟悉的“惠民?！睒I(yè)務(wù)。

《通知》提出，各保險公司要強化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價，加強風(fēng)險管理，提升服務(wù)能力。與此同時，還要維護(hù)市場秩序，共建良好生態(tài)。

具體而言，保險公司應(yīng)當(dāng)圍繞目標(biāo)客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險的保險責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容。要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險費率，并在產(chǎn)品精算報告中詳細(xì)列示。要遵循風(fēng)險對價原則，實現(xiàn)差異化定價，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級或費率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。

對于首次納入保險合同的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)基于歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)方提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，科學(xué)準(zhǔn)確定價。

各保險公司還要定期開展城市商業(yè)醫(yī)療險損益核算和精算回溯，根據(jù)保單年度實際賠付情況與保障方案預(yù)計賠付的偏差，合理調(diào)整保險責(zé)任和保險費率，推動定價更精準(zhǔn)、項目可持續(xù)。

在風(fēng)險管理上，保險公司應(yīng)當(dāng)加強產(chǎn)品銷售適當(dāng)性管理，向社會公眾全面準(zhǔn)確解讀產(chǎn)品的功能與作用。要會同銷售渠道落實免責(zé)條款說明義務(wù)，防止夸大保險責(zé)任、隱瞞免責(zé)事項等銷售誤導(dǎo)行為，切實保護(hù)保險消費者合法權(quán)益。

《通知》指出，各保險總公司要加強對分支機構(gòu)在不同地域開展城市商業(yè)醫(yī)療險的統(tǒng)籌管理，確保產(chǎn)品開發(fā)、銷售和理賠等環(huán)節(jié)符合公司內(nèi)控管理要求。保險公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售。

此外，不得違背商業(yè)保險經(jīng)營原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。

對于采用共保方式開展業(yè)務(wù)的，《通知》要求，應(yīng)當(dāng)自愿聯(lián)合，不得排除或者限制競爭，不得設(shè)置不合理或者歧視性的準(zhǔn)入和退出條件。共保體應(yīng)當(dāng)建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，完善數(shù)據(jù)共享機制，主承保公司應(yīng)當(dāng)向其他承保公司共享相關(guān)承保及理賠明細(xì)數(shù)據(jù)。

《通知》還要求，各金融監(jiān)管局要強化屬地指導(dǎo)和監(jiān)管責(zé)任，加強城市商業(yè)醫(yī)療險可行性論證和風(fēng)險評估，條件成熟的地區(qū)可探索推進(jìn)并健全完善相關(guān)機制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風(fēng)冒進(jìn)。同時，推動相關(guān)參與方準(zhǔn)確把握商業(yè)保險與社會保險的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關(guān)系，促進(jìn)全社會形成合理保障預(yù)期。