遠(yuǎn)離焦慮，清醒開顱除了安全也可以舒適 ——一封來自麻醉醫(yī)生的問候信

2025-08-28 10:45

來源：澎湃新聞·澎湃號·湃客

親愛的讀者朋友，

當(dāng)聽到“清醒開顱手術(shù)”四個字時，許多人腦海里會立刻閃現(xiàn)各種畫面——“不麻醉聽著醫(yī)生們打開腦袋——好恐怖”，“醒著開腦袋，還要堅(jiān)持一動不能動——好恐怖”。隨之而來的便是難以抑制的焦慮。手術(shù)中叫我醒時，會不會醒不過來？醫(yī)生叫醒我時，喉嚨里的管子還在，我怎么忍受得?。咳f一醒來時緊張或者因?yàn)椴皇娣人粤?、動了會不會影響手術(shù)？

今天，我想告訴您——這些擔(dān)憂在華山醫(yī)院，在我們的團(tuán)隊(duì)已經(jīng)大大不同了。我們把“清醒開顱”做成了“安全+舒適”的組合拳?；颊呖梢栽谛褋頃r，幾無不適，淡定地與醫(yī)生交流、做動作，術(shù)后能自己走回病房。而實(shí)現(xiàn)這一切的關(guān)鍵，正是我們26年來不懈的努力和一個重要的武器——看似不起眼，卻暗藏黑科技的“高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療（HFNC）”。

一、哪些人需要“清醒開顱”？

“清醒開顱”在醫(yī)學(xué)上我們稱之為術(shù)中喚醒麻醉。術(shù)中喚醒麻醉（awake craniotomy）主要用于腫瘤或癲癇灶位于“功能區(qū)”——也就是管說話、管手腳的腦區(qū)——的患者。手術(shù)中醫(yī)生需要實(shí)時確認(rèn)“切到哪兒不會影響說話，不會影響手腳活動”，于是麻醉醫(yī)生就用“深睡-醒來-再深睡”（asleep-awake-asleep，簡稱A-A-A）的技術(shù)來配合手術(shù)。

簡言之，如果出現(xiàn)以下情況，就可能需要術(shù)中喚醒麻醉：

1、腦內(nèi)的病灶緊鄰運(yùn)動、語言或感覺皮層區(qū)域；

2、病灶位置深，單靠導(dǎo)航與術(shù)中磁共振仍無法完全避免損傷神經(jīng)束；

3、患者年齡14-70歲、心肺功能良好、愿意配合術(shù)中測試。

二、HFNC是個啥？

上圖片，我們來認(rèn)識一下HFNC吧。它的學(xué)名叫高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療（High - Flow Nasal Cannula）。我們大部分人都見過鼻吸氧的裝置，但那個裝置的缺點(diǎn)是吸氧濃度最高為45%，吸入氧氣的溫度只能是室溫，吸氧一點(diǎn)時間會感覺口咽非常干燥。而HFNC完美解決了以上問題，氧濃度提高到100%，加溫加濕達(dá)到人體生理狀態(tài)，而且給上呼吸道一定的壓力。對麻醉醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是個有力的新武器。

三、術(shù)前交流很重要：預(yù)演把焦慮降到“零”

1、心理建設(shè)：在麻醉醫(yī)生和患者的第一次見面，也是最重要的一次見面中，麻醉醫(yī)生會到床旁“破冰”，和病人互相熟悉，更重要的是為病人做好心理建設(shè)，排除疑慮。麻醉醫(yī)生用模型演示HFNC只是一根柔軟鼻吸氧管，就像“高級氧吧”，患者試戴3-5分鐘即可適應(yīng)。

2、呼吸道評估：了解患者的呼吸功能，排除呼吸道畸形等異常情況。

3、禁食與用藥：叮囑病人手術(shù)6小時前清淡飲食，2小時前可飲少量透明液體，這樣可以減輕患者的失水情況，也減少饑餓感。各類日常服用的藥物聽我們醫(yī)生的就行。

4、預(yù)演：手術(shù)前一天在病房“彩排”——戴HFNC、聽指令動手指、數(shù)圖片，讓患者體驗(yàn)“原來手術(shù)中說話這么輕松”。

四、清醒開顱的華山經(jīng)驗(yàn)：回顧我們從1998到2020走過的四小步

1998年，我們完成了國內(nèi)第一例術(shù)中喚醒麻醉，當(dāng)時靠的是“局麻+靜脈全麻+氣管內(nèi)插管”，患者雖安全，但術(shù)中叫醒患者時，拔除氣管導(dǎo)管過程的不適，讓患者的手術(shù)體驗(yàn)“及格但不完美”。

2013年9月，中華醫(yī)學(xué)會全國麻醉學(xué)術(shù)年會上，我們把“功能神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉”作為華山特色首次向全國同行直播展示，引發(fā)了麻醉界的轟動，但我們深知，仍有一條“舒適度”的鴻溝要跨越。

事實(shí)上，早在一開始，我們就已經(jīng)意識到傳統(tǒng)呼吸道管理手段的局限。最早使用氣管內(nèi)插管，后來嘗試喉罩（把喉嚨包起來的裝置，保障病人深度睡眠后也呼吸順暢），隨后又改為鼻咽管（置入鼻腔的軟管，也為保障深度睡著后呼吸順暢）。雖然后面的兩項(xiàng)裝置有了很大的改進(jìn)，但仍難免黏膜損傷、干燥刺激與患者不適。

2018年，我們前瞻性地把視線投向高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療（HFNC）的方法，充分理解到它在呼吸道管理中的優(yōu)勢——無創(chuàng)傷、濕化充分、可產(chǎn)生溫和壓力。我們立即著手在清醒開顱中探索其可行性。經(jīng)過一年多的安全性驗(yàn)證后，我們最終把“氣管內(nèi)插管-喉罩-鼻咽管-HFNC”的漸進(jìn)式改良路線定格在HFNC上。HFNC加持下，溫潤的氧氣就像“隱形的氣管導(dǎo)管”一樣，撐開了上呼吸道，支持著患者的呼吸，且?guī)缀鯖]有創(chuàng)傷。

2010-2019年，我們清醒開顱小組完成呼吸道管理策略升級的全部過程，達(dá)成了以下目標(biāo)：

?手術(shù)過程中患者覺得的喉嚨干燥、出血、異物感被徹底消除啦；

? HFNC的溫濕氣流讓患者醒來時自如說話，甚至可以喝一小口水啦；

?手術(shù)中沒有焦慮和咳嗽，腦子的壓力平穩(wěn)，外科醫(yī)師手術(shù)更順暢啦；

?手術(shù)后當(dāng)天就可以下床啦；

2020年，我們將這項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究正式發(fā)表于國際期刊上，首次用數(shù)據(jù)證實(shí)：

1、用了HFNC，患者接受度提高到100%：

2、術(shù)中維持清醒時間更長，有利于手術(shù)精細(xì)開展；

3、上呼吸道損傷率從26%降到0%。

文章上線以來已被同行引用22次，成為HFNC應(yīng)用于清醒開顱的國際參考標(biāo)準(zhǔn)之一。

同期，我們還完成了一項(xiàng)126例患者的心理隨訪，表明：

1、焦慮評分從術(shù)前的8.7分降至 5.4 分，術(shù)后7天后再降至3.9分；

2、患者的抑郁情緒與家屬的焦慮情緒同步得到緩解。

再次驗(yàn)證，當(dāng)舒適化呼吸道管理與預(yù)演式溝通并舉時，焦慮自然隨之消散。

我們的“四小步”，幫助了更多患者勇敢地跨出了那“一大步”。

五、現(xiàn)在，讓我們用四格漫畫里的真實(shí)一天，介紹一下清醒開顱的過程，讓“清醒”被接受

2021年夏天，29歲的鋼琴老師小琴被診斷為左腦運(yùn)動區(qū)占位。一聽到要“清醒開顱”，小琴就緊張得直搓手指。為了讓她直觀了解手術(shù)過程，我們的麻醉醫(yī)護(hù)把整個過程畫成了四格漫畫，面對面進(jìn)行了交流和預(yù)演。

第一格：入睡階段（Asleep）

畫面里，小琴安靜地躺在手術(shù)床上，頭戴藍(lán)色手術(shù)帽，一條柔軟的HFNC鼻導(dǎo)管輕輕環(huán)繞耳后，像耳機(jī)一樣。文字寫著“第一步：安心入睡”。麻醉團(tuán)隊(duì)通過靜脈給藥，讓她在深睡眠中完成開顱、去骨瓣，全程沒有呼吸道的刺激。

第二格：清醒階段（Awake）

燈光調(diào)亮，麻醉醫(yī)生停止用藥。小琴睜眼，HFNC繼續(xù)送出溫暖濕潤的氧氣。她根據(jù)醫(yī)生的指令，完整連續(xù)地完成了圖片認(rèn)讀，并用右手在空中完成了“拇指快速輪指”任務(wù)；同時，神經(jīng)外科醫(yī)生確認(rèn)了運(yùn)動皮層邊界，確保了精準(zhǔn)的手術(shù)范圍。

第三格：再入睡階段（Asleep）

病灶被完整切除后，小琴再次被輕輕“哄睡”，手術(shù)床滑入術(shù)中磁共振艙。掃描圖像實(shí)時顯示：病灶全切，神經(jīng)傳導(dǎo)束完好無損。我們給小琴準(zhǔn)備了一張卡片，上面是一個大大的綠色“√”，旁邊寫著“零損傷”。這是手術(shù)完全結(jié)束時，我們會給她的獎勵和紀(jì)念。