上海金融法院巡回審判現(xiàn)場(chǎng)。 澎湃新聞?dòng)浾?李菁 圖

9月10日，上海金融法院在上海金茂大廈陸家嘴會(huì)客廳開展巡回審判活動(dòng)，公開審理一起涉意外險(xiǎn)糾紛案件。

澎湃新聞?dòng)浾邚耐徶蝎@悉，案件圍繞一份意外險(xiǎn)保險(xiǎn)合同展開，該合同同時(shí)約定“意外傷害”和“猝死”兩種保險(xiǎn)責(zé)任，保額分別為100萬(wàn)元與50萬(wàn)元。

該案中，被保險(xiǎn)人韋某（男，1990年生）于2024年6月28日晚被發(fā)現(xiàn)死于出租屋臥室床上，民警調(diào)取了20余天的監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，韋某最后于6月22日中午出現(xiàn)在出租屋走廊，期間行動(dòng)無(wú)異常。韋某家屬委托兩家鑒定機(jī)構(gòu)出具死因報(bào)告，一份排除中毒原因，另一份排除機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息死亡，但不排除猝死可能。

2023年，韋某繼承人曾購(gòu)買某某大守護(hù)意外險(xiǎn)（互聯(lián)網(wǎng)版），其保障責(zé)任里包括：意外傷害保險(xiǎn)（互聯(lián)網(wǎng)版）、附加猝死保障保險(xiǎn)（互聯(lián)網(wǎng)版），被保險(xiǎn)人為韋某，該保險(xiǎn)于9月1日出單，保期從9月4日始一年。

憑借兩份死因鑒定報(bào)告，韋某繼承人向保險(xiǎn)公司主張理賠100萬(wàn)元意外傷害保險(xiǎn)金，遭到拒絕。雙方協(xié)商無(wú)果后，韋某繼承人訴至法院。

上海市靜安區(qū)人民法院一審認(rèn)定，韋某繼承人提供的現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法證明韋某系外來(lái)傷害導(dǎo)致意外身故，不符合意外傷害賠付條件，但依據(jù)鑒定意見，保險(xiǎn)公司應(yīng)支付猝死保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。韋某繼承人不服，向上海金融法院提起上訴，堅(jiān)持主張按意外傷害標(biāo)準(zhǔn)賠付100萬(wàn)元。

上海金融法院經(jīng)審理認(rèn)為，該案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：韋某的死亡原因究竟是意外傷害還是猝死？保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償金的資金占用利息?

關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)一，主審法官吳劍峰介紹，根據(jù)保險(xiǎn)合同的相關(guān)釋義，“意外傷害”的解釋為，以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害，關(guān)鍵要素為“外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的”?！扳馈钡慕忉尀?，平時(shí)身體健康或貌似健康的患者，在急性癥狀發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)，因自然疾病而突然死亡，關(guān)鍵要素在于因“自然疾病”或潛在的、未能確診的疾病原因而突然死亡。兩者區(qū)別主要在于是否因外部原因?qū)е滤劳觥?/p>

吳劍峰表示，韋某繼承人主張韋某死亡系意外傷害導(dǎo)致，作為主張存在該積極事實(shí)的一方，其負(fù)有在先的初步舉證責(zé)任。而韋某繼承人提供的《檢驗(yàn)報(bào)告》《司法鑒定意見書》等證據(jù)，僅能排除某些特定的死因，無(wú)法從正面證明“意外傷害致死”，“舉證不等于完成舉證責(zé)任，提供數(shù)量眾多的證據(jù)也未必能證明所主張的觀點(diǎn)成立?！?/p>

“在案證據(jù)可以說(shuō)明被保險(xiǎn)人系猝死具有更大可能性?！?吳劍峰說(shuō)，鑒定結(jié)論明確“不排除猝死”，說(shuō)明死因系猝死具有相當(dāng)可能性。因繼承人未能通過(guò)有效、準(zhǔn)確、充分的舉證滿足“意外傷害致死”的證明標(biāo)準(zhǔn)，且未能有效證明意外傷害致死的可能性高于猝死，故需承擔(dān)舉證不利的法律后果。結(jié)合案件相關(guān)事實(shí)，法院認(rèn)定韋某死亡系猝死的可能性高于意外致死的可能性，達(dá)到高度蓋然性標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)二，法院認(rèn)為，上訴人所主張的保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定，僅僅是明確保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)完成核定的期限，并不是履行理賠責(zé)任的期限。同時(shí)，涉案保險(xiǎn)合同亦未明確約定保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)賠償金的具體時(shí)限。由于本案被保險(xiǎn)人的死因情況復(fù)雜，案件所涉及法律爭(zhēng)議較大，雙方對(duì)于是否構(gòu)成約定的保險(xiǎn)事故、保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)怎樣的保險(xiǎn)責(zé)任分歧巨大。因此，訴訟和鑒定程序是查明事實(shí)、厘清爭(zhēng)議的必要過(guò)程。被上訴人在未經(jīng)過(guò)訴訟程序、未經(jīng)生效的法院判決確認(rèn)其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任前，并不負(fù)有當(dāng)然給付保險(xiǎn)賠償金的義務(wù)。

綜上，上海金融法院認(rèn)為，上訴人的上訴請(qǐng)求缺乏相應(yīng)的事實(shí)及法律依據(jù)，不能成立，應(yīng)予駁回。該院遂作出終審判決：駁回上訴，維持原判。

庭審結(jié)束后，在互動(dòng)答疑環(huán)節(jié)，主審法官吳劍峰一一回答了現(xiàn)場(chǎng)聽眾的問(wèn)題，并結(jié)合司法實(shí)踐給出專業(yè)建議。

最后，吳劍峰表示，“在意外傷害險(xiǎn)糾紛中，類似本案這種被保險(xiǎn)人死因難以查清的情況時(shí)有發(fā)生，往往導(dǎo)致當(dāng)事人之間爭(zhēng)議不斷，理賠限入僵局。本案中保險(xiǎn)公司推出的‘猝死險(xiǎn)’實(shí)際上在一定程度上解決了這個(gè)矛盾。因?yàn)椤馈淖C明標(biāo)準(zhǔn)較低，以‘猝死’作為保險(xiǎn)保障的責(zé)任范圍，可以大幅降低被保險(xiǎn)人的舉證義務(wù)，使保險(xiǎn)消費(fèi)者真正獲益，保險(xiǎn)行業(yè)這樣回應(yīng)社會(huì)需求，體現(xiàn)人文關(guān)懷的舉措應(yīng)當(dāng)?shù)玫娇隙ā薄?/p>