原創(chuàng) 王伯軍 王伯軍大夫談消化

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作者：王伯軍 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師

病 例

患者男59歲，上中腹饑餓樣不適數(shù)年，尤以下半夜容易餓醒，餓時(shí)感惡心、反胃、沒(méi)有腹痛。后半夜做夢(mèng)老是夢(mèng)見(jiàn)吃東西。

平時(shí)胃口很好，吃飯的時(shí)候吃飽了，吃蔬菜多點(diǎn)，葷菜不多。但白天吃東西很頻繁。

近日胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎，幽門(mén)螺桿菌++，胃竇活檢病理示重度腸化生。

1月15日門(mén)診后開(kāi)始服用膠體果膠鉍膠囊和雷貝拉唑腸溶片，1月23號(hào)拿到病理報(bào)告后復(fù)診，加服阿莫西林和克拉霉素到2月5日。吃藥后饑餓情況有所緩解。

患者一直都比較瘦，有長(zhǎng)期吸煙喝酒史，有無(wú)糖尿病、甲亢不詳，患者母親及姐有糖尿病史。

請(qǐng)問(wèn)：現(xiàn)在服殺菌藥14天后要繼續(xù)吃其他藥嗎？接下去又該如何治療？這種情況是不是比較嚴(yán)重了？會(huì)不會(huì)癌變？

已詳細(xì)閱讀了你發(fā)來(lái)的病史資料和胃鏡圖片?；颊叩那闆r診斷比較明確：慢性萎縮性胃炎，重度腸化生，幽門(mén)螺桿菌感染。

胃癌演變過(guò)程：

慢性非萎縮性胃炎——慢性萎縮性胃炎——胃粘膜腸上皮化生——異型增生——粘膜內(nèi)癌——浸潤(rùn)性癌。

長(zhǎng)時(shí)間胃粘膜慢性炎癥可發(fā)展為萎縮性胃炎。萎縮性胃炎就是胃粘膜的腺體萎縮、減少，通俗地講就是胃粘膜變薄。萎縮性胃炎癌變幾率增高，是公認(rèn)的胃癌前疾病。

萎縮進(jìn)一步進(jìn)展就是腸化生。腸化生就是部分胃粘膜細(xì)胞變成了象腸子一樣的細(xì)胞。

腸化生分為輕中重度，又分為完全性和不完全性腸化生。

目前的研究認(rèn)為，不完全性和大腸型上皮化生容易發(fā)生癌變，小腸型腸化生一般不會(huì)癌變。但目前臨床上腸化生沒(méi)有進(jìn)一步分型，只用于科研，但研究發(fā)現(xiàn)不完全性、大腸型腸化生往往出現(xiàn)在中重度腸化病人，輕度腸化生往往是慢性炎癥的關(guān)系。

因此，中重度腸化生患者胃癌發(fā)生幾率進(jìn)一步增高，是胃重要癌前病變，當(dāng)然并非每個(gè)患者都會(huì)發(fā)生胃癌。

有報(bào)道，對(duì)萎縮性胃炎病人隨訪10～20年，發(fā)現(xiàn)其中有5%～10%的病人發(fā)生了胃癌，而非萎縮性胃炎的病人很少發(fā)生胃癌。

荷蘭研究表明10年之內(nèi)有不到2%的萎縮性胃炎和腸化生的病例發(fā)展成胃癌，萎縮性胃炎的五年隨訪期間，年癌變率為0.25% 。

但這里的萎縮、腸化生包括了輕中重所有患者，該患者是重度腸化生癌變機(jī)率還要高很多。目前指南指出：中重度腸化生患者需要每年檢查一次胃鏡，其目的就是及時(shí)發(fā)現(xiàn)異型增生及早期胃癌，以便及時(shí)胃鏡下治療。

慢性胃炎一般表現(xiàn)為上腹脹悶、疼痛、胃納減退、噯氣、反酸、燒心、嘈雜樣不適等癥狀，可表現(xiàn)其中的一種或多種。該患者容易饑餓，在雷貝拉唑等抑酸治療后癥狀消失，這說(shuō)明患者的易餓是由于胃酸增高引起，胃酸增高就表現(xiàn)為嘈雜樣不適，這就是饑餓的感覺(jué)，進(jìn)食后胃酸沖淡癥狀消失?；颊甙滋祛l繁進(jìn)食，癥狀就不明顯，夜間沒(méi)有進(jìn)食，故后半夜就會(huì)感到饑餓樣不適。

嚴(yán)重萎縮性胃炎，尤其胃體胃底萎縮，胃酸分泌應(yīng)該是減少的，主要表現(xiàn)消化不良。因此該患者的萎縮、腸化是局灶性的，就是只部分胃粘膜發(fā)生了萎縮重度腸化生，而且萎縮的部位不是在胃的泌酸區(qū)，即不是胃底、胃體萎縮，由于胃底、胃體炎癥的關(guān)系胃酸分泌仍是增高的。

至于慢性胃炎病因目前尚不十分明確，目前認(rèn)為與幽門(mén)螺桿菌感染、飲食、藥物、環(huán)境、免疫因素等有關(guān)。

另外，長(zhǎng)期不良飲食如吸煙、飲酒、食用過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)于粗糙及刺激性食物、不消化食物，長(zhǎng)此以往可導(dǎo)致胃粘膜炎癥損傷。很多藥物也可以損傷胃粘膜，尤其是非甾體類(lèi)止痛藥、退熱藥、傷藥等等。

幽門(mén)螺桿菌是慢性胃炎的重要原因之一。由于幽門(mén)螺桿菌感染，引起長(zhǎng)期慢性炎癥，進(jìn)一步演變?yōu)槲s、腸化，甚至癌變。根除幽門(mén)螺桿菌后可部分逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化，穩(wěn)定病情，對(duì)防止癌變也有很大作用。

該患者幽門(mén)螺桿菌感染，這是導(dǎo)致其胃慢性炎癥進(jìn)展至萎縮、腸化生的主要原因，但他長(zhǎng)期吸煙、飲酒等不良飲食習(xí)慣也是重要原因。

萎縮腸化的治療，首先根除幽門(mén)螺桿，這是最重要的治療措施，根除幽門(mén)螺桿菌后能部分逆轉(zhuǎn)萎縮和腸化生，但重度腸化生是難以逆轉(zhuǎn)了，但根除幽門(mén)螺桿菌后仍有助于其病情的穩(wěn)定，減少癌變發(fā)生的幾率。

我看了該患者幽門(mén)螺桿菌的根除方案并不合理。雖然是四聯(lián)療法、療程14天都是對(duì)的。但其中克拉霉素耐藥率比較高，大多數(shù)地區(qū)高達(dá)35%左右，這是幽門(mén)螺桿菌根除失敗的重要原因，而且更主要的是克拉霉素劑量不足，常規(guī)使用劑量是0.5克每日2次，該患者只服0.5克每日1次，劑量嚴(yán)重不足，因此該方案幽門(mén)螺桿菌根除率較低，患者根除失敗的可能性較大。

若更改方案再殺幽門(mén)螺桿菌，抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，副作用較大，而且前期的治療不能殺滅幽門(mén)螺桿菌但會(huì)使該菌變形，使治療難度更大，必須間隔3個(gè)月以上才能再次根除治療。建議到時(shí)查幽門(mén)螺桿菌呼氣試驗(yàn)，若仍陽(yáng)性，說(shuō)明上次根除失敗，需再次根除治療。

其次進(jìn)行抑酸護(hù)胃減輕胃粘膜炎癥的治療，并抗氧化治療以減少胃癌發(fā)生。但長(zhǎng)期大劑量抑酸會(huì)加重萎縮腸化，宜小劑量短時(shí)間使用，隨著胃粘膜炎癥的修復(fù)患者的癥狀就會(huì)改善。并且改變不良飲食習(xí)慣、戒煙戒酒很重要，以減少對(duì)胃粘膜損傷。

另外，患者容易餓，有糖尿病家族史，必須檢查有無(wú)糖尿病。

建 議

1. 建議3個(gè)月后查幽門(mén)螺桿菌呼氣試驗(yàn)，若仍陽(yáng)性，必須再次根除治療，務(wù)必要根除該菌。

查空腹血糖、餐后二小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白，以明確有無(wú)糖尿病。

2. 雷貝拉唑片10mg早飯前半小時(shí)、睡前口服每日2次，瑞巴派特片1粒每日3次飯后口服。

治療2個(gè)月，以抑酸護(hù)胃減輕胃粘膜炎癥。

注意：雷貝拉唑片劑量是10mg，比根除幽門(mén)螺桿菌時(shí)劑量要小，以小劑量抑酸治療。

3. 葉酸片5mg每日3次飯前半小時(shí)口服，服3個(gè)月停1個(gè)月再服，連續(xù)服用3～5年，目前的研究這對(duì)防止癌變很有好處。

4. 摩羅丹9克每日3次服9個(gè)月以上，這是得到目前指南推薦的，有助于改善萎縮和腸化生。

5. 注意平時(shí)養(yǎng)胃：進(jìn)食松軟易消化食物，三餐規(guī)律、定時(shí)定量，吃八分飽，飲食要淡口味、少辣、低鹽、低糖，進(jìn)溫?zé)崾澄铩⒓蔂C、忌冷，忌煙忌酒忌濃茶，忌刺激性大的食物、忌過(guò)分粗糙食物、忌筍，心情開(kāi)朗，少壓力。注意衛(wèi)生，避免傳染上幽門(mén)螺桿菌。盡量少用對(duì)胃有損害藥物。

尤其不要吃腌制類(lèi)食物、加工肉類(lèi)魚(yú)類(lèi)食物。

6. 每年查一次胃鏡。

原標(biāo)題：《《病例咨詢(xún)精選》患者易饑餓多年，檢查示萎縮性胃炎、重度腸化生》

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