文 / 雷瑞鵬（華中科技大學(xué)哲學(xué)系）、邱仁宗（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院哲學(xué)研究所、應(yīng)用倫理研究中心）

疫情是突然暴發(fā)的，每天增加的病例有數(shù)十、數(shù)百甚至數(shù)千。人的生命重于泰山。他們急需住院治療，需要醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、病床、藥物、呼吸器、防護(hù)服、水、食品等，這些資源也因此一下子變得稀缺而嚴(yán)重不敷應(yīng)用。在這種情況下，如何能做到合乎倫理地分配這些稀缺的醫(yī)療資源呢？

一般情況下用于醫(yī)療的資源是充足的，因?yàn)獒t(yī)院大致知道每年就診、住院病人的人數(shù)以及所需的各類資源數(shù)量，會(huì)事先做好計(jì)劃并采購(gòu)到位。當(dāng)然，也會(huì)出現(xiàn)突發(fā)資源短缺的情況，例如天氣突然變冷、兒童感冒人數(shù)突然增加引起醫(yī)療資源緊張。但這是暫時(shí)的，隨著病人減少，資源短缺問(wèn)題便不再存在。

器官模型。（圖片來(lái)自Unsplash @jessedo81）

然而，有一項(xiàng)治療卻面臨長(zhǎng)期、慢性的資源短缺，那就是器官移植。在器官移植領(lǐng)域，供移植用的器官永遠(yuǎn)求大于供。盡管技術(shù)、抗免疫藥的發(fā)展使器官移植的成功率不斷提高，病人術(shù)后存活率連續(xù)增長(zhǎng)，存活年限日益延長(zhǎng)，但由于對(duì)煙草和酒精的濫用控制力度嚴(yán)重不足，求方的需求量也增長(zhǎng)迅速，而可供移植的器官供給量卻增長(zhǎng)緩慢。結(jié)果便是，大量器官衰竭的病人在等待稀缺器官供應(yīng)。器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（NUOS）的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)每年有11.4萬(wàn)人在等候名單上，另?yè)?jù)中國(guó)官方統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)這一數(shù)字大約為30萬(wàn)人。每天有數(shù)十、上百人因等待不及而死亡。那么，在器官移植中該如何合理地分配這些少而又少的稀缺資源呢？

稀缺醫(yī)療資源的分配是一項(xiàng)悲劇性的任務(wù)。因?yàn)椴还芏嗪线m的分配總會(huì)有人因得不到資源而去世。我們時(shí)常將這個(gè)問(wèn)題比作在一個(gè)滿載逃難者而負(fù)載超重的救生艇上將誰(shuí)扔下大海，或是從群狼在后面追逐的雪橇上將誰(shuí)扔下去喂狼的問(wèn)題。器官是救命的珍貴資源，分配后必須使其能真正得到最佳使用，發(fā)揮其救命的價(jià)值；但這種分配又必須是公平的，不能使弱者因無(wú)權(quán)無(wú)錢(qián)而失去救命機(jī)會(huì)。因此，稀缺資源的分配首先要制定倫理原則，衡量對(duì)稀缺的器官移植資源分配是否合乎倫理有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：效用原則和公平原則。

勾勒姆醫(yī)生：作為科學(xué)的醫(yī)學(xué)與作為救助手段的醫(yī)學(xué)
 [英] 哈里·柯林斯、弗雷特·平奇 / 著
雷瑞鵬 / 譯
上海世紀(jì)出版集團(tuán)，2009-12

效用原則認(rèn)為一種分配行動(dòng)是合適的，僅當(dāng)它促進(jìn)的總體凈受益（總體受益減去總體風(fēng)險(xiǎn)）比其他可供選擇的分配行動(dòng)更多時(shí)。這一原則要求器官分配應(yīng)使預(yù)期總體凈受益量最大化，以體現(xiàn)有益和不傷害基本倫理原則。制定基于效用原則的分配政策，就要求用標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)局測(cè)量來(lái)比較受益和傷害，至少進(jìn)行大體的估計(jì)以確定哪一種分配將產(chǎn)生最大受益。移植的良好后果包括但不限于：拯救生命、緩解痛苦和失能、消除心理創(chuàng)傷以及促進(jìn)安康。移植器官預(yù)期生存率、預(yù)期增加的生命年（從移植算起）以及預(yù)期增加的按質(zhì)量調(diào)整的生命年，都是相關(guān)的判定移植受益后果的重要因素。移植可能引起的傷害性后果包括但不限于：死亡、短期患病 （術(shù)后并發(fā)癥、急性器官功能障礙或排斥）以及長(zhǎng)期患?。庖咭种扑幬镆鸬母弊饔煤筒l(fā)癥、心理創(chuàng)傷以及對(duì)器官可能排斥）。效用原則要求將這些能夠設(shè)想到的所有受益和傷害都考慮到，考慮各種各樣后果的數(shù)量和概率。受益和傷害還不限于醫(yī)學(xué)方面，應(yīng)用效用原則時(shí)要考慮的因素還包括：病人的存活、移植器官的存活、生活質(zhì)量、其他可供選擇的治療的可得性以及年齡。

此外，在與器官分配有關(guān)的政策方面存在兩點(diǎn)共識(shí)：其一，不應(yīng)考慮效用的某些社會(huì)方面，尤其不應(yīng)考慮個(gè)體的社會(huì)價(jià)值，包括社會(huì)地位、購(gòu)買(mǎi)力、職業(yè)等；其二，判定預(yù)期醫(yī)學(xué)受益和傷害時(shí)，將社會(huì)群體之間移植結(jié)局的差異作為預(yù)測(cè)個(gè)體結(jié)局的基礎(chǔ)的做法是不可接受的，即使有經(jīng)驗(yàn)證據(jù)證明，某一種族、性別或社會(huì)經(jīng)濟(jì)群體的存活率比另一群體高，用來(lái)為分配決策辯護(hù)的效用模型應(yīng)該考慮這些因素，但這些群體移植結(jié)局也不能因此成為分配的標(biāo)準(zhǔn)。

上述兩點(diǎn)共識(shí)主要基于兩種理由。其一，基于目前流行的社會(huì)價(jià)值觀念——認(rèn)為一個(gè)人比另一個(gè)人對(duì)社會(huì)更加有用，這也許是一種意見(jiàn)，也可能是某人運(yùn)氣好，正好有機(jī)會(huì)受到社會(huì)的培養(yǎng)從而獲得這些才能和能力。我們不將移植的受益分配給那些對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)可能不如幸運(yùn)兒的人，那是對(duì)這些不幸者的雪上加霜、落井下石。其二，即使數(shù)據(jù)顯示，那些在社會(huì)上處于弱勢(shì)地位的群體，其移植結(jié)局較糟，但根據(jù)對(duì)公正的要求，對(duì)病人要進(jìn)行個(gè)體的評(píng)估，而不應(yīng)將他們看作某一群體的一個(gè)成員來(lái)評(píng)估，以減少因社會(huì)不公平引起的醫(yī)療方面的不平等。

效用（凈醫(yī)療受益）原則對(duì)于許多人來(lái)說(shuō)是如此明顯，以至他們認(rèn)為，有充分根據(jù)預(yù)測(cè)移植的醫(yī)療結(jié)局良好，這是合乎倫理的分配器官可依據(jù)的唯一合理根據(jù)。然而，也要承認(rèn)在器官分配時(shí)還有同樣重要的另一原則，即公正原則。

在器官的分配中，人們強(qiáng)烈關(guān)切病人對(duì)器官移植的公平可及（equitable access），確保捐贈(zèng)的器官在醫(yī)學(xué)上有資格接受器官移植的病人之間進(jìn)行公平分配。在這里，公正是指某一器官分配計(jì)劃的受益和負(fù)擔(dān)分配的公平性。因此，我們不僅僅關(guān)切移植產(chǎn)生的總體醫(yī)療受益，也關(guān)切這種受益在潛在的受益人之間如何分配。這并不是說(shuō)，對(duì)待所有病人都一個(gè)樣，而是要求以平等的尊重和關(guān)心對(duì)每一個(gè)病人。一般而言，基于社會(huì)特征（如種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)階級(jí)、性別）的器官分配與公正原則相沖突。常規(guī)做法是，器官分配模式既要考慮醫(yī)療需要，也要考慮醫(yī)療受益，將病得最嚴(yán)重的病人置于優(yōu)先地位，即使可預(yù)測(cè)到病得不那么嚴(yán)重的病人將會(huì)有更佳的結(jié)局。在應(yīng)用公正原則時(shí)，需要考慮的因素有：醫(yī)療的緊迫性、在未來(lái)找到一個(gè)合適器官的可能性、排隊(duì)等待時(shí)間、第一次移植、年齡以及地理上的公平性（如在我國(guó)大城市獲得移植器官的可及機(jī)會(huì)多，但如有來(lái)自偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人，在其他因素相同的條件下，則應(yīng)優(yōu)先考慮將器官分配給他們）。

上述的器官移植中稀缺資源的分配原則和做法，在多大程度上可以適用于傳染病流行的情境呢？傳染病流行時(shí)的情況要比器官移植緊急得多，涉及的病人規(guī)模也大得多，資源短缺尤其嚴(yán)重。然而，效用和公正這兩條基本的資源分配原則仍然適用，但對(duì)二者需要有更多的考慮。

生命倫理學(xué)
邱仁宗 / 著
人民大學(xué)出版社，2010-01

效用和公正要平衡。效用原則要求分配資源以實(shí)現(xiàn)受益最大化和負(fù)擔(dān)最小化，而公正原則要求注意受益和負(fù)擔(dān)的公平分配。在某些情況下，受益和負(fù)擔(dān)平等分配可能被認(rèn)為是公平的，但在另一些情況下，優(yōu)先分配給處境糟糕的人，如窮人、病人或脆弱的人，可能更為公平。完全實(shí)現(xiàn)效用和公正并不總是可能的。例如，在大城市設(shè)立治療中心可以提高效用價(jià)值，因?yàn)樗梢杂孟鄬?duì)較少的資源治療大量病人。但是，如果這種辦法意味著偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的孤立社區(qū)獲得的資源將較少，那么它就可能與公正原則相沖突。

根據(jù)與健康相關(guān)的考慮來(lái)界定效用。應(yīng)用效用的倫理原則，首先必須界定將被視為改善人類福祉的結(jié)果類型。一般來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)應(yīng)該放在與健康相關(guān)的受益上，無(wú)論是根據(jù)挽救的總生存人數(shù)、挽救的總生存年數(shù)，還是根據(jù)總生活質(zhì)量矯正年數(shù)來(lái)界定，都該如此。出于這個(gè)理由，優(yōu)先考慮對(duì)應(yīng)對(duì)疫情至關(guān)重要的人員（如第一線醫(yī)護(hù)人員、維持社會(huì)運(yùn)轉(zhuǎn)的服務(wù)人員）可能是合乎倫理的。

關(guān)注脆弱群體的需要。在應(yīng)用公正倫理原則時(shí)，應(yīng)該特別注意那些容易受到歧視、污名或孤立的個(gè)人和群體。必須特別考慮那些被限制在機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院、護(hù)理院、監(jiān)獄等）中的個(gè)人，他們高度依賴他人，可能比生活在社區(qū)中的人面臨更高的感染風(fēng)險(xiǎn)。

向無(wú)法獲得挽救生命資源的人提供支持性和姑息性醫(yī)療。即使不可能向所有能夠從中受益的人提供拯救生命的醫(yī)療資源，也應(yīng)努力確保不拋棄任何病人。做到這點(diǎn)的一種方法是，確保有足夠的資源用于提供支持性和姑息性醫(yī)療。

類選法（triage）來(lái)源于戰(zhàn)場(chǎng)上對(duì)傷病員的處理。一場(chǎng)戰(zhàn)役結(jié)束后留下了大量傷病員，而醫(yī)務(wù)人員和藥品嚴(yán)重缺乏，這時(shí)該如何處理這些傷病員呢？當(dāng)時(shí)的醫(yī)療救護(hù)人員不得不把病人分成三類：其一，即使不治療也有可能恢復(fù)的；其二，即使治療也不能恢復(fù)的；其三，治療可使其存活和恢復(fù)，不治則可能死亡或殘疾的。醫(yī)療救護(hù)人員將優(yōu)先治療納入第三組的病人，然后再來(lái)照顧第一、二組病人。這是根據(jù)需要分配有限資源，也是有效使用資源的一種辦法。在疫情時(shí)期我們能否用此法分配稀缺資源？這也許是一種既合乎倫理又可行的稀缺資源分配辦法。

在疫情期間，考慮到病人有緊急和嚴(yán)重的需要，醫(yī)院里醫(yī)療資源特別是呼吸器分配的類選法更為引人注目。不能使用呼吸器的患者可能很快死亡，醫(yī)生和護(hù)士將面臨深刻而悲劇性的困境。哪些病人應(yīng)被優(yōu)先考慮？類選法要將患者“分門(mén)別類”：有些患者被排除在治療之外，有些則被認(rèn)為有資格接受治療。治療和非治療決定在醫(yī)療中是至關(guān)重要的，但有些病人就會(huì)由于被認(rèn)為對(duì)其進(jìn)行干預(yù)在醫(yī)學(xué)上無(wú)用而被排除在治療之外。然而，在極度缺乏醫(yī)療資源的情況下，排除標(biāo)準(zhǔn)將比醫(yī)學(xué)上的無(wú)用標(biāo)準(zhǔn)具有更大的限制性，因?yàn)槠溥€將排除那些仍被認(rèn)為治療是必需和有用的患者。誰(shuí)能優(yōu)先獲得醫(yī)療資源應(yīng)該基于每個(gè)人都可合理接受的一般類選法標(biāo)準(zhǔn)。這一方面涉及前文討論的基本倫理原則的要求，即最大限度地提高健康受益（特別是拯救生命）和公正；另一方面則應(yīng)根據(jù)有關(guān)健康需要的醫(yī)學(xué)證據(jù)和判定康復(fù)機(jī)會(huì)的因素來(lái)確定具體標(biāo)準(zhǔn)。

在重癥監(jiān)護(hù)中，重點(diǎn)應(yīng)該置于通過(guò)應(yīng)對(duì)急性健康危機(jī)來(lái)拯救生命。公正和有效的類選法制度的第一步是排除那些被認(rèn)為呼吸器對(duì)其不是絕對(duì)必要的患者?？梢哉f(shuō)，這些病人在正常情況下也不會(huì)被送入重癥監(jiān)護(hù)室。從醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，所有剩下的病人都將面臨同樣的糟糕處境，即他們都需要呼吸器才能存活。

第二步是制定類選法標(biāo)準(zhǔn)，目的在于拯救最多的人。這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該盡可能以證據(jù)為基礎(chǔ)。一些人提出了幾個(gè)層次的標(biāo)準(zhǔn)（主要是醫(yī)學(xué)方面的），對(duì)可及方面施加了越來(lái)越嚴(yán)格的限制。其想法是，當(dāng)?shù)谝粚訕?biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用不適應(yīng)供求關(guān)系（需求更加大于供給）時(shí)，類選法需要更加嚴(yán)格，因此除了第一層標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)用更嚴(yán)格的第二層標(biāo)準(zhǔn)。第三層標(biāo)準(zhǔn)甚至更具限制性。另一些人最近提出了一種不同的類選法方案，它同樣基于盡可能有效地使用資源的相同基本原則，但其規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)旨在排除即使接受治療但預(yù)后非常差的人，也不包括那些可能受益于治療，但僅僅在大量使用資源和延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)之后才可受益的人，這種做法在疫情大流行期間得不到辯護(hù)。

生命醫(yī)學(xué)倫理原則
[美] 湯姆·比徹姆、詹姆士·邱卓思 / 著
李倫 / 譯
北京大學(xué)出版社，2014-08

如果分層標(biāo)準(zhǔn)不足以滿足需求大于供應(yīng)的情況，怎么辦？在這種情況下，一種辦法是讓醫(yī)生根據(jù)他們對(duì)所有病人情況的醫(yī)學(xué)評(píng)估做出自主裁量決定。而這將引發(fā)一些問(wèn)題。這種做法很難避免偏差、主觀判斷，甚至偏見(jiàn)。特別是如果選擇必須在兩個(gè)病人之間做出，而在理論上這兩個(gè)病人都可以獲得基于合格標(biāo)準(zhǔn)的治療時(shí)。病人之間的差異太小，不可為挽救A的生命而不為挽救B的生命辯護(hù)，因此這樣的選擇既不能根據(jù)挽救最多生命的理由，也不能根據(jù)公平的理由得到辯護(hù)。也許在實(shí)在沒(méi)有更好的辦法時(shí)，我們只能選擇程序公平：如果兩個(gè)病人之間沒(méi)有相關(guān)的差異，那么他們都應(yīng)該有平等的機(jī)會(huì)接受挽救生命的治療。這種“最后的決定”可能就是基于“先到先治”的程序。

（原載于《信睿周報(bào)》第27期。題圖來(lái)自 Unsplash @jairlazarofuentes）