原創(chuàng) 80后菠蘿博士 菠蘿因子

文|菠蘿

剛剛看到消息，漫威電影黑豹的男主角Chadwick Boseman因為結(jié)腸癌去世了，年僅43歲。據(jù)報道，他在2016年已經(jīng)診斷結(jié)腸癌，當(dāng)時是3期，后來進展到4期，在勇敢和病魔抗?fàn)幗?年后，還是不幸離開了我們！這不禁讓我想起好朋友Tom博士，他在積極和癌癥共存多年后，也在40多歲因為腸癌去世。

癌癥發(fā)生充滿了隨機性，Chadwick和Tom的命運讓人唏噓，但我們之所以記得他們，是因為他們在有限的時間里，活出了生命的寬度，給身邊的人和世界留下了寶貴的財富。我們每個更幸運的人，沒有理由不更加努力。

（一）年輕化的結(jié)直腸癌

結(jié)直腸癌確實讓人擔(dān)心。雖然65-74歲是最高發(fā)年齡，但美國研究者發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌的平均患者年齡正在持續(xù)降低。越來越多年輕人患上了這種所謂的“老年病”。

從90年代開始，美國55歲以下的腸癌患者以每年2%的速度增加。從1994年到2018年，不到50歲的結(jié)直腸癌患者增加了50%以上，因此去世的年輕人也越來越多！

正因為如此，美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society, ACS）對于篩查結(jié)直腸癌的指南推薦年齡，已經(jīng)從50歲提早到了45歲。

為什么年輕患者越來越多，原因并不完全清楚。從積極的一面，可能和更多年輕人注意體檢，做了篩查有關(guān)，從不好的一面，可能是現(xiàn)代不健康的飲食生活習(xí)慣有關(guān)。

腸癌也是中國最高發(fā)的癌癥類型之一。面對越來越嚴峻的形勢，我們最應(yīng)該做什么呢？一是預(yù)防，降低風(fēng)險，二是篩查，早期發(fā)現(xiàn)。

（二）結(jié)直腸癌風(fēng)險因素和預(yù)防

對于癌癥預(yù)防，我們的整體建議是戒煙，控酒，減肥，健康飲食，適量運動，保持良好心境。

對于結(jié)直腸癌來講， 健康飲食尤為重要。多項研究已經(jīng)表明，飲食結(jié)構(gòu)很大程度上決定了一個人患結(jié)直腸癌的風(fēng)險。

? 紅肉和加工肉。尤其是加工過的肉制品(熏肉，火腿，香腸等)會增加結(jié)直腸癌的風(fēng)險，這些煙熏腌制的加工肉類中通常還加有防腐劑。另外，在極高溫度下烹制肉類（油炸，燒烤等）產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)也可能增加患癌風(fēng)險。

? 過量飲酒。酒精與結(jié)直腸癌直接相關(guān)，因此建議限制酒精攝入量，尤其是女性，每天不超過一杯（360毫升啤酒或者150毫升紅酒）。

除此之外，吸煙、肥胖、家族史、腸道慢性炎癥等都會增加患癌的風(fēng)險。

反過來，富含蔬菜、水果和粗糧的飲食能降低結(jié)直腸癌風(fēng)險，因為高纖維食物促進排便，減少廢物和毒素對腸壁細胞的傷害，可以降低結(jié)直腸癌的風(fēng)險。

有研究發(fā)現(xiàn)，素食者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險比非素食者低16%。然而，預(yù)防結(jié)直腸癌效果最佳的飲食并不是完全素食，而是素食加健康肉類（比如魚肉等）。近年來頗為流行的地中海飲食，正是接近這類食物搭配的飲食方案。

（三）結(jié)直腸癌的早篩

癌癥發(fā)生有隨機性，即使完全健康生活方式，也可能中招，因此，篩查就變得特別重要！

如果說有一種癌癥，無論男女，到了一定年紀的人都應(yīng)該篩查，那就是結(jié)直腸癌。美國在過去20多年，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率都持續(xù)下降，就主要得益于從80年代開始的結(jié)直腸癌篩查推廣。

結(jié)直腸癌為什么能被有效篩查呢？

因為它有一個相對明確的發(fā)病機理和逐步惡化過程。下圖就展現(xiàn)了從1期早期到4期晚期的結(jié)直腸癌變化過程。

可以看出，腫瘤癌變的過程，就是一個逐步擴展地盤，最終轉(zhuǎn)移的過程。

一般而言，1期結(jié)直腸癌還呆在原發(fā)的地方，只要用手術(shù)等局部手段切除，基本就搞定了。而4期結(jié)直腸癌已經(jīng)突破了局部限制，轉(zhuǎn)移到了周圍組織，甚至別的器官。這時候，治療難度就大幅提升，光做手術(shù)就不行了，還需要系統(tǒng)性治療，比如化療，靶向藥物，免疫藥物等。

幸運的是，結(jié)直腸癌的整個癌變過程是比較緩慢的，從一個細胞出現(xiàn)突變開始異常生長，到變成良性的息肉，再到晚期結(jié)直腸癌，平均需要20年以上。因此結(jié)直腸癌患者整體年齡偏大，多數(shù)是65歲以上的老人。

結(jié)直腸癌的緩慢生長，也給了我們一個很好的篩查機會！

如果能在細胞開始突變的10年之內(nèi)，甚至5年之內(nèi)，找到還沒有轉(zhuǎn)移的腫瘤，并且通過手術(shù)等手段切除掉，就完全能實現(xiàn)臨床治愈。

1期和2期結(jié)直腸癌生存率是非常高的。我們要避免的，就是4期的惡性腫瘤。

（四）黃金標(biāo)準(zhǔn)：腸鏡

重要的問題來了，結(jié)直腸癌的篩查到底怎么做呢？是抽血查腫瘤標(biāo)志物么？

不是的。

結(jié)直腸癌篩查的黃金標(biāo)準(zhǔn)，是腸鏡！

腸鏡是一條可彎曲的軟管， 它的末端裝有一個帶光源的微型電子攝影機。腸鏡通過肛門進入結(jié)直腸，由電子攝像探頭將腸粘膜的圖像傳輸給計算機，圖像顯示在監(jiān)視器屏幕上。醫(yī)生使用腸鏡可以觀察腸道的各種變化，包括癌癥，息肉，潰瘍，出血，血管曲張和擴張，水腫等等。

如果醫(yī)生用腸鏡發(fā)現(xiàn)了息肉或早期腫瘤，就可以做一個內(nèi)鏡下的切除，這是一個簡單的手術(shù)。大量研究都證明，通過這種方式除掉息肉和早期腫瘤，能有效降低結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率。

大家可以想象，清醒狀態(tài)下做腸鏡的體驗肯定非常酸爽，所以我個人強烈推薦做麻醉下的無痛腸鏡。

從2000年開始，美國人越來越重視腸鏡篩查，目前50-75歲的中老年參與比例已經(jīng)接近70%！而中國，這個年齡段做腸鏡篩查的比例只有10%左右！差距是巨大的！

大家猜一猜，腸鏡一般多久需要做一次呢？

半年，1年還是2年？

都不是，如果第一次腸鏡沒有發(fā)現(xiàn)特殊情況，官方推薦是5~10年后再做！

那如果上次腸鏡確實發(fā)現(xiàn)了息肉并且切除了呢？那就建議1年左右再去復(fù)查一次。如果沒有問題了，就可以3~5年后再復(fù)查。

總之，腸鏡雖然很有用，但并不推薦過于頻繁地做。一來結(jié)直腸癌變沒有那么快，沒有必要固定每年都篩，二來腸鏡也不是完全沒有任何風(fēng)險，確實有很小概率的麻醉和意外穿孔等事故。

做任何癌癥篩查，我們的目標(biāo)，是把風(fēng)險收益比最大化。在降低癌癥發(fā)病率的同時，盡量減少對大家?guī)淼娘L(fēng)險。

雖然腸鏡是黃金標(biāo)準(zhǔn)，但一來檢查需要去專業(yè)的醫(yī)院或診所，不太方便，二來它也不是完全無創(chuàng)，有些人不太能接受。

咋辦呢？

市面上還有一些無創(chuàng)的結(jié)直腸癌篩查手段，大家可以考慮。目前用得最多的無創(chuàng)篩查，主要是對糞便的檢測，比如：

? 糞便隱血檢查（gFOBT），每年一次

? 糞便免疫化學(xué)檢測（FIT），每年一次

? 糞便DNA檢測（MT-sDNA），3年一次

其中，隱血檢查和免疫化學(xué)檢測，是為了分析消化道是否出血，因為消化道出血可能是結(jié)直腸息肉或者結(jié)直腸癌的征兆。

而DNA檢測則是為了看糞便中是否有異常細胞特有的突變DNA片段，如果含量異常，則提示可能有癌癥或息肉。

整體而言，目前的無創(chuàng)篩查手段，單獨使用的效果都不如腸鏡，所以無法取代。但由于它們無創(chuàng)而且操作更簡便，大家可以考慮先使用它們初篩。

如果糞便的篩查發(fā)現(xiàn)了異常，大家不用太焦慮，因為假陽性概率比較高。這個時候，需要做的，就是去正規(guī)醫(yī)院或診所去做個仔細的腸鏡檢查，進一步確診或者排除風(fēng)險。

（五）推薦篩查年齡

那多大歲數(shù)的人需要做結(jié)直腸癌篩查呢？

對于普通人群，目前指南通常建議從45-50歲開始。但具體從什么年齡開始篩查，并不是絕對的，要看每個人的風(fēng)險指數(shù)。有些高危人群，需要更早一點，從40歲，甚至30歲就開始篩。

比如，有結(jié)直腸癌家族史的人。

并不是家里有癌癥患者，就屬于結(jié)直腸癌高危，但如果出現(xiàn)下面兩條之一，就要特別注意了：

? 至少有一名直系親屬在50歲前診斷出結(jié)直腸癌。

? 至少有兩名直系親屬診斷出結(jié)直腸癌。

除了家族史，還有些疾病和結(jié)直腸癌風(fēng)險有關(guān)，相關(guān)患者也屬于高風(fēng)險人群，比如下面這些：

? 炎癥性腸?。ū热鐫冃越Y(jié)腸炎，克羅恩病）患者

? 相關(guān)遺傳性綜合征患者，包括家族性腺瘤性息肉病（FAP），林奇綜合征（Lynch syndrome）等。

? 既往有腺瘤性息肉或結(jié)直腸癌史

除此之外，前面說的不健康的飲食生活習(xí)慣，包括吸煙，喝酒，肥胖，缺乏運動，經(jīng)常吃紅肉和腌制加工肉類等，也會增加結(jié)直腸癌風(fēng)險。如果自我評估比較危險，也建議早點開始篩。

即使真的是高危人群，大家也不要恐慌，只要及時找到腫瘤處理掉，就沒問題。最糟糕的情況是諱疾忌醫(yī)，逃避現(xiàn)實，等拖到晚期就真的很難了！

大量研究證明，腸鏡為主的結(jié)直腸癌篩查方法，是最有效的防癌手段之一。如果適齡人群都能做好篩查， 就可以顯著降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率。

目前中國大眾對結(jié)直腸癌的篩查手段了解不足，適齡人群做腸鏡的比例還很低。希望看了今天的文章后，如果你自己或者家人處在應(yīng)該篩查的年齡，請盡早安排起來吧！

致敬生命！

*本文旨在科普癌癥新藥背后的科學(xué)，不是藥物宣傳資料，更不是治療方案推薦。如需獲得疾病治療方案指導(dǎo)，請前往正規(guī)醫(yī)院就診。

參考文獻：

《中國早期結(jié)直腸癌篩查流程專家共識意見（2019，上海）》

《CSCO 結(jié)直腸癌診療指南 2019版》

US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2016; 315(23):2564-75.

Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. New England Journal of Medicine 2004; 351(26):2704-2714.

Diagnostic accuracy of faecal occult blood tests used in screening for colorectal cancer: A systematic review. Journal of Medical Screening 2007; 14(3):132-137.

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